1. 초록 (Abstract)

본 증례는 13세 중성화 암컷 Maltese에서
약 1–2주라는 비교적 짧은 기간 동안 빠르게 크기가 증가한
흉부 ventral 피하 종괴가 확인되어 진단 및 외과적 절제를 시행한 증례입니다.

내원 당시 캘리퍼를 이용하여 측정한 종괴의 크기는 약 4.3 cm였으며,
보호자의 요청에 따라 수술 전 fine needle aspiration (FNA)을 시행하였습니다.



세포검사에서는
방추형 또는 원형-다각형 세포들이 개별적으로 탈락하는 양상과 함께
anisocytosis, anisokaryosis, binucleation 및 multinucleation 등이 확인되어
soft tissue sarcoma (STS)가 의심되었습니다.

이후 시행한 CT 검사에서는
흉부 피하 종괴가 주변 근육층과 비교적 분리되어 관찰되었으나
우측 pectoral muscle과 매우 인접하여 있었으며,
명확한 근육 유착 여부는 영상검사만으로 판단하기 어려웠습니다.

또한 뚜렷한 regional lymph node metastasis나
pulmonary metastasis는 확인되지 않았습니다.

외과적 절제 과정에서
종괴와 pectoral muscle 사이의 유착 및 근육층 침범이 확인되어
superficial pectoral muscle과 deep pectoral muscle을 포함한
절제를 시행하였습니다.

최종 조직병리검사에서는
soft tissue sarcoma grade I으로 진단되었으며,
histologic tumor-free margin은 peripheral margin 7.8 mm,
deep skeletal muscle margin 6.3 mm로 확인되었고
혈관 침범은 관찰되지 않았습니다.

한편 CT 검사에서
약 1 cm 크기의 pyloric mass와 약 5 mm 크기의
ventral cervical subcutaneous nodule도 확인되었으나,
보호자가 추가적인 수술적 치료를 원하지 않아
해당 병변에 대한 조직학적 확진은 시행하지 않았습니다.

특히 pyloric mass는 향후 크기 증가에 따라
pyloric outflow obstruction을 유발할 가능성을 고려하여,
3개월 간격의 abdominal ultrasonography를 통한 크기 및 형태 변화의
추적관찰을 권고하였습니다.
 

2. 서론 (Introduction)

Canine soft tissue sarcoma (STS)는
피부 및 피하조직을 포함한 연부조직에서 발생하는
다양한 mesenchymal origin의 악성 종양을 포괄하는 진단명으로,
fibrosarcoma, myxosarcoma, peripheral nerve sheath tumor, perivascular wall tumor 등의
여러 조직학적 subtype이 포함될 수 있습니다.

이들 종양은 세부적인 조직학적 기원은 서로 다를 수 있지만,
비교적 유사한 조직학적 형태와 생물학적 행동을 보이기 때문에
임상적으로 STS라는 하나의 종양군으로 분류하여 평가하는 경우가 많습니다.

개의 cutaneous 및 subcutaneous STS는
일반적으로 주변 조직으로 침윤하는 국소 침습성을 나타내며,
종양이 fascial plane을 따라 미세하게 침윤할 수 있기 때문에
육안적으로 경계가 명확하거나 피막이 형성된 것처럼 보이는 경우에도
완전한 외과적 절제가 어려울 수 있습니다.

따라서 수술 전 종양의 위치와 주변 조직과의 관계를 평가하고,
필요에 따라 CT 등의 영상검사를 이용하여 종양의 범위와 전이 여부를 확인하는 것이
수술 계획을 수립하는 데 중요합니다.

FNA를 포함한 세포검사는
종괴의 성격을 비교적 간단하고 비침습적으로 평가할 수 있으며,
악성 종양이 의심되는 경우 수술 여부와
수술 범위를 결정하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

그러나 세포검사만으로는
STS의 정확한 histologic subtype이나 tumor grade를 평가하는 데 제한이 있으며,
최종적인 종양의 grade와 surgical margin은 절제 조직에 대한
조직병리학적 검사를 통해 평가하는 것이 필요합니다.

STS의 조직학적 grade는
종양의 생물학적 행동 및 예후를 평가하는 중요한 요소 중 하나이며,
일반적으로 grade가 높아질수록 국소 재발 및
전이 가능성이 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

또한 수술 후 예후를 평가할 때에는 tumor grade뿐만 아니라
종양의 크기, 주변 조직으로의 침윤 정도 및 histologic margin 등의 요소를
함께 고려해야 합니다.

본 증례에서는
단기간에 빠르게 성장한 흉부 ventral 피하 종괴에서
FNA를 통해 STS가 의심되었으며,
CT를 이용하여 종괴의 주변 조직과의 관계 및 전이 여부를 평가한 후
외과적 절제를 시행하였습니다.

수술 중 pectoral muscle 침범이 확인되어
근육을 포함한 절제를 시행하였고,

최종 조직병리검사에서
grade I STS와 비교적 충분한 histologic tumor-free margin이 확인된 증례로서,
진단부터 영상평가, 외과적 치료 및 수술 후 관리 과정을 소개하고자 합니다.
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

[환자 정보]
13세 중성화 암컷 Maltese가
흉부 부위에서 발생한 종괴가 최근 1–2주 사이에
빠르게 커지는 것을 보호자가 확인하여 내원하였습니다.

신체검사에서
흉부 ventral 피하에 약 4.3 cm 크기의 종괴가 확인되었으며,
비교적 짧은 기간 동안 눈에 띄게 크기가 증가했다는 병력을 고려하여
악성 종양을 포함한 감별진단이 필요하다고 판단하였습니다.

보호자는 종괴에 대한 절제술을 시행하기에 앞서
FNA 검사를 통한 세포학적 평가를 우선적으로 원하였으며,
이에 따라 흉부 피하 종괴에 대한 세침흡인검사를 시행하였습니다.

세포검사 결과 soft tissue sarcoma가 의심되었고,
이후 수술 전 종양의 범위와 주변 조직 침범 여부 및
원격 전이 가능성을 평가하기 위해 CT 검사를 진행하였습니다.

[FNA 검사]
FNA에서 의뢰된 도말 중 특히 한 장에서 다수의 세포 탈락이 확인되었으며,
세포질 경계가 불분명한 방추형 또는
원형-다각형 세포들이 대부분 개별적으로 관찰되었습니다.

세포 사이에는 호산성 물질이 일부 혼재되어 있었으며,
개별 세포들은 호염성 세포질과 중등도의 대소부동을 보이는 난원형에서 원형의 핵을 가지고 있었습니다.



염색질은 세밀하거나 다소 거친 양상을 보였고, 일부 세포에서는 약 1개의 핵소체가 관찰되었습니다.

또한 이핵 및 다핵 세포가 흔하게 관찰되는 등
종양성 간엽세포에서 나타날 수 있는 세포학적 atypia가 확인되었습니다.

이러한 세포학적 소견을 종합하여 soft tissue sarcoma가 의심되었습니다.

세포검사 보고서에서는
STS가 perivascular wall tumor, peripheral nerve sheath tumor,
fibrosarcoma, myxosarcoma 등을 포함하는 간엽 유래 종양군이며,
주변 조직으로 침습적으로 증식할 수 있기 때문에
불충분한 절제가 이루어질 경우 국소 재발이 발생할 수 있다고 평가하였습니다.

Figure 1. 흉부 피하 종괴의 FNA 세포검사.
방추형 또는 원형-다각형의 종양세포가 개별적으로 탈락하는 양상과 함께
세포의 anisocytosis 및 anisokaryosis, binucleation 및
multinucleation 등이 관찰되었습니다.

[CT 검사]
수술 전 CT 검사에서는
흉부 피하 영역에 주변 근육층과 비교적 분리되어 관찰되는
타원형의 연부조직 종괴가 확인되었습니다.

종괴의 일부는 우측 pectoral muscle과 매우 인접하여 관찰되었으며,
영상 소견만으로는 종괴와 근육 사이의 명확한 유착 또는 침범 여부를 판단하는 데
제한이 있었습니다.



영상학적으로는 연부조직 유래의 sarcoma 가능성이 우선적으로 고려되었으며,
당시 검사 범위에서는 뚜렷한 regional lymph node metastasis나
pulmonary metastasis는 확인되지 않았습니다.

따라서 수술 전 CT 검사에서 확인 가능한 범위 내에서는
명확한 근거리 및 원거리 전이 소견이 없는 것으로 평가하였으며,
종괴의 정확한 범위 및 성격에 대한 최종적인 판단은
외과적 절제와 조직병리학적 검사를 통해 이루어져야 할 것으로 판단하였습니다.

CT 검사에서는
흉부 종괴 외에도 위 유문부 영역에서
위벽과의 연결성이 다소 불분명한 약 1 cm 크기의
타원형 종괴가 확인되었습니다.

해당 병변은 흉부 피하 종괴와 형태학적으로 유사한 부분이 있어
관련성 있는 병변의 가능성도 고려하였으나,
metastasis뿐만 아니라 mesenchymal tumor, leiomyoma 등의 종양성 병변과
pyloric hyperplasia 또는 adenoma 등의 비종양성 병변도 감별이 필요하였습니다.

또한 우측 ventral cervical subcutaneous area에서
약 5 mm 크기의 작은 soft tissue nodule이 하나 확인되었습니다.

이 병변 역시 영상검사만으로는 정확한 성격을 판단할 수 없어
외과적 절제 및 조직검사를 통한 감별이 권장되었으나,
보호자가 추가적인 수술적 치료를 원하지 않아 조직학적 확진은 시행하지 않았습니다.

그 외 CT 검사에서는
다발성 치아 소실 및 치조골 소실 등 치주질환에 합당한 변화가 확인되었으며,
이에 따른 하악 림프절의 반응성 종대가 관찰되었습니다.

또한 cholelith 및 nephrolith가 확인되었으나,
본 증례에서 확인된 흉부 피하 종괴와 직접적인 연관성은
없는 것으로 판단하였습니다.

Figure 2. 흉부 ventral 피하 종괴의 CT 영상.
주변 근육층과 비교적 분리되어 관찰되는 연부조직 종괴가 확인되며,
종괴의 일부는 우측 pectoral muscle과 매우 인접하여 관찰됩니다.
 

4. 치료적 개입 및 경과 (Therapeutic Intervention)

FNA에서 soft tissue sarcoma가 의심되었고
CT 검사에서 뚜렷한 폐 전이 또는 regional lymph node metastasis가 확인되지 않았기 때문에
외과적 절제를 진행하였습니다.

수술 전 마취검사를 시행한 후
전신마취하에서 흉부 피하 종괴에 대한 절제술을 실시하였으며,
수술 과정에서 영상검사에서 예상했던 것보다
종괴와 pectoral muscle 사이의 유착이 확인되었습니다.

STS는 주변 조직 및 fascial plane을 따라 침윤할 수 있는 특성이 있기 때문에
단순히 피하 종괴만을 제거하는 경우 종양 조직이 남을 가능성을 고려해야 합니다.

이에 따라 본 증례에서는
종괴와 유착되어 있는 근육층을 함께 제거하는 것이 적절하다고 판단하였으며,
superficial pectoral muscle과 deep pectoral muscle 일부를 포함한 절제를 시행하였습니다.

절제된 종괴와 주변 조직은
최종적인 종양의 종류 및 조직학적 grade, 그리고 절제면의 종양세포 잔존 여부를 평가하기 위해
조직병리학적 검사를 의뢰하였습니다.

조직병리검사 결과 해당 병변은
soft tissue sarcoma grade I으로 확진되었습니다.

  

조직학적으로 종양은
피막이 형성되지 않은 infiltrative nodular neoplasm의 형태를 보였으며,
spindloid to stellate cells가 불규칙적인 짧은 interlacing bundles 및
streams를 형성하고 있었습니다.

종양세포 사이에는
소량의 collagenous matrix가 관찰되었으며,
세포질은 eosinophilic fibrillar appearance를 보이고
핵은 elongated to oval 형태를 나타냈습니다.

Histologic grading에서는
differentiation score 2, mitotic score 1,
tumor necrosis score 0으로 평가되었으며,
mitotic count는 2 per 10 HPF (2.37 mm²)였습니다.

또한 mild to moderate anisocytosis와 anisokaryosis가 확인되었으나
vascular invasion은 관찰되지 않았습니다.

Histologic tumor-free margin은 확보된 것으로 평가되었으며,
가장 가까운 peripheral margin은 7.8 mm, deep skeletal muscle margin은
6.3 mm로 확인되었습니다.

따라서 본 증례의 흉부 피하 STS는
grade I의 낮은 조직학적 grade를 보이면서
조직학적으로 tumor-free margin이 확보된 상태로
절제된 것으로 판단하였습니다.

Figure 3. 흉부 피하 종괴의 조직병리학적 검사.
Spindloid to stellate 형태의 종양세포가 불규칙한 bundle 및 stream 형태로 배열되어 있으며,
경도의 중등도 anisocytosis 및 anisokaryosis가 관찰됩니다.

[추가 병변 및 추적관찰]
CT 검사에서 확인된 약 1 cm 크기의 pyloric mass와
약 5 mm 크기의 ventral cervical subcutaneous nodule에 대해서는
추가적인 조직검사가 이루어지지 않았습니다.

따라서 현재 확보된 검사 결과만으로
해당 병변을 흉부 STS의 전이 병변이라고 판단할 수는 없으며,
각각의 병변에서 발생한 primary lesion을 포함하여
여러 가능성을 감별해야 합니다.

특히 pyloric mass의 경우
향후 병변이 커질 경우 위 유문부의 통과를 방해하여
pyloric outflow obstruction과 같은
임상적 문제를 유발할 가능성을 고려할 필요가 있습니다.

이에 따라 보호자에게 해당 병변의 크기와 형태 변화 및
구토, 식욕저하, 체중감소 등의
소화기 임상증상 발생 여부를 관찰하도록 설명하였습니다.

보호자는 추가적인 수술적 치료를 원하지 않았기 때문에
pyloric mass 및 cervical subcutaneous nodule에 대한
추가 절제는 시행하지 않았으며,
이후 3개월 간격의 abdominal ultrasonography를 중심으로
pyloric mass의 크기 및 형태 변화를 추적관찰하기로 하였습니다.

추적검사에서 병변의 유의한 크기 증가나
위 유문부 통과 장애가 의심되는 변화가 확인될 경우,
임상증상 및 보호자의 치료 의사를 함께 고려하여
추가적인 진단 및 치료 여부를 결정하는 것이 권장됩니다.
 

5. 고찰 (Discussion)

본 증례에서 가장 중요한 특징은
1–2주라는 비교적 짧은 기간 동안 빠르게 성장한 4.3 cm 크기의 흉부 피하 종괴에서
FNA를 통해 soft tissue sarcoma가 의심되었고,
이후 외과적 절제와 조직병리학적 검사를 통해
grade I STS로 최종 확진되었다는 점입니다.

특히 CT에서는
종괴와 pectoral muscle 사이의 관계가 명확하지 않았으나,
실제 수술 과정에서 근육 유착 및 침범이 확인되어
pectoral muscle을 포함한 절제를 시행하였다는 점이
본 증례에서 중요한 임상적 특징입니다.

STS는 개의 피부 및 피하조직에서 발생하는
대표적인 mesenchymal tumor group으로,
다양한 조직학적 subtype을 포함합니다.

이들 종양은 일반적으로
주변 조직으로 침윤하는 국소 침습성을 보일 수 있으며,
종양의 육안적인 경계만으로 실제 종양의 침윤 범위를
정확하게 판단하기 어려운 경우가 있습니다.

특히 fascial plane을 따라 종양세포가 침윤할 수 있기 때문에
수술 전 영상검사와 수술 중 육안적 평가를 종합하여
적절한 절제 범위를 결정하는 것이 중요합니다.

본 환자에서는
종괴가 CT에서 주변 근육층과 비교적 분리되어 관찰되었지만,
우측 pectoral muscle과 매우 인접하여 있어
명확한 유착 여부는 영상검사만으로 판단하기 어려웠습니다.

실제 수술에서는 pectoral muscle과의 유착이 확인되었고,
이에 따라 superficial pectoral muscle과
deep pectoral muscle을 함께 절제하였습니다.

이러한 수술 방법을 통해 종괴뿐만 아니라
종양이 침윤했을 가능성이 있는 인접 근육조직을 함께 제거할 수 있었으며,
최종 조직검사에서도 peripheral 7.8 mm 및 deep 6.3 mm의
histologic tumor-free margin을 확보한 것으로 확인되었습니다.

FNA는 본 증례에서 수술 전 종양의 성격을 평가하는 데 유용하게 활용되었습니다.

세포검사에서는
방추형 또는 원형-다각형 세포의 개별적인 탈락과 함께
anisocytosis, anisokaryosis, binucleation 및 multinucleation 등의
atypical features가 확인되어 STS가 의심되었습니다.

다만 FNA만으로는
종양의 정확한 histologic subtype과 grade,
그리고 절제면의 종양세포 잔존 여부를 평가할 수 없기 때문에
최종적인 진단과 예후 평가에는 조직병리학적 검사가 필요합니다.

최종 조직병리검사에서는
differentiation score 2, mitotic score 1, tumor necrosis score 0으로 평가되어
grade I STS로 진단되었습니다.

Mitotic count는 2/10 HPF로 확인되었으며
vascular invasion은 관찰되지 않았습니다.

STS의 histologic grade는
종양의 생물학적 행동을 평가하는 중요한 요소로 알려져 있으며,
일반적으로 grade가 증가할수록 국소 재발 및 전이 가능성이 증가하는 경향을 보입니다.

본 증례에서는
grade I이라는 낮은 조직학적 grade뿐만 아니라
peripheral margin 7.8 mm와 deep margin 6.3 mm의
histologic tumor-free margin이 확인되었습니다.

제공된 병리 보고서에서도
complete surgical excision과 충분한 tumor-free margin은
국소 재발 가능성을 낮추는 중요한 요소로 제시되어 있으며,
본 증례에서는 적어도 조직병리학적 평가상
종양세포가 절제면에 남아 있지 않은 것으로 확인되었습니다.

수술 전 CT에서는
뚜렷한 pulmonary metastasis나
regional lymph node metastasis가 확인되지 않았다는 점도
본 증례에서 중요한 소견입니다.

STS의 전이는 일반적으로 hematogenous route를 통해 발생하며,
조직학적 grade가 높은 종양에서 전이 가능성이 더 높게 평가됩니다.

본 환자의 경우 grade I STS로 확인되었고
vascular invasion도 관찰되지 않았으며,
수술 전 CT에서 폐 전이 역시 확인되지 않았으므로
현재 확인 가능한 범위에서는 원격 전이를 시사하는
영상학적 근거가 없었습니다.

한편 본 증례에서는
STS 이외에도 CT에서 약 1 cm 크기의 pyloric mass와
약 5 mm 크기의 cervical subcutaneous nodule이 동시에 확인되었습니다.

그러나 해당 병변에 대한 조직검사가 이루어지지 않았기 때문에
이들을 STS의 metastatic lesion이라고 단정할 수는 없으며,
각각의 병변에서 발생한 별개의 primary lesion이나
양성 병변을 포함하여 감별하는 것이 적절합니다.

특히 pyloric mass는 현재 약 1 cm 정도의 비교적 작은 병변이지만,
향후 크기가 증가할 경우 pyloric outflow를 방해하여
구토나 식욕저하 등의 소화기 임상증상을 유발할 가능성이 있습니다.

따라서 이 병변에 대해서는 단순히 종양 전이 여부를 평가하는 것뿐만 아니라,
실제 크기 변화와 위 유문부 통과에 미치는 영향을 함께 평가하는 것이
임상적으로 중요하다고 판단하였습니다.

보호자는 추가적인 수술적 치료를 원하지 않았기 때문에
pyloric mass와 cervical subcutaneous nodule에 대한 추가적인 절제 및
조직학적 확진은 진행하지 않았습니다.

이에 따라 이후에는 3개월 간격의 abdominal ultrasonography를 통해
특히 pyloric mass의 크기 및 형태 변화를 추적관찰하고,
동시에 구토, 식욕저하, 체중감소 등 pyloric outflow obstruction을 의심할 수 있는
임상증상의 발생 여부를 모니터링하도록 권고하였습니다.

결론적으로 본 증례는
단기간에 빠르게 성장한 흉부 피하 종괴에서
FNA를 통해 STS를 의심하고, CT를 이용하여 주변 조직 및 전이 여부를 평가한 후,
수술 중 확인된 pectoral muscle 침범을 고려하여
superficial 및 deep pectoral muscle을 포함한 절제를 시행한 증례입니다.

최종적으로 grade I STS가 확인되었으며
peripheral margin 7.8 mm, deep margin 6.3 mm의
histologic tumor-free margin이 확보되었습니다.

본 증례에서는
수술 전 영상검사에서 종괴와 주변 근육의 관계를 완전히 판단하기 어려웠으나,
수술 중 확인된 유착 및 침범 소견을 바탕으로
인접 근육을 포함하여 절제하였다는 점에서 임상적 의미가 있습니다.

또한 동시에 확인된 pyloric mass에 대해서는
조직학적 확진보다는 향후 pyloric obstruction 가능성을 중심으로
정기적인 초음파 추적관찰을 시행하기로 하였다는 점에서,
보호자의 치료 선택과 환자의 임상적 위험을 함께 고려하여 관리한 증례로 볼 수 있습니다.
 

6. 참고문헌 (References)

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