1. 초록 (Abstract)

본 증례는 3세, 3.55 kg, 중성화되지 않은 수컷 포메라니안에서
양측 슬개골 탈구 수술 후 발생한 특이한 보행 이상을 평가하고 치료한 사례입니다.

환자는 타 병원에서
양측 내측 슬개골 탈구(medial patellar luxation, MPL) 교정술을 받은 직후부터
우측 후지를 끌기 시작하였으며, 이후 보행 시 양측 뒷발목관절이 체중부하 단계에서
과도하게 신전되는 양상(weight-bearing-dependent tarsal hyperextension)이 관찰되었습니다.

일반적으로 개에서 심한 뒷발목관절 과신전은
common calcaneal tendon complex의 파열이나 plantar supporting structure 손상과 같은
뒷발목관절 자체의 구조적 이상을 우선적으로 감별해야 합니다.

그러나 본 환자에서는 전형적인 plantigrade stance가 관찰되지 않았고,
뒷발목관절 촉진 및 수동 관절운동에서도 명확한 구조적 불안정성이 확인되지 않았습니다.

반면 정형외과적 검사에서
우측 전십자인대(cranial cruciate ligament, CrCL) 완전 파열과
좌측 grade II 재발성 내측 슬개골 탈구가 확인되었습니다.

우측 무릎관절에는 lateral fabellotibial suture를 이용한
extracapsular stabilization을 시행하고,
좌측 무릎관절에는 trochlear block recession과 관절낭 교정술을 시행했습니다.

뒷발목관절 자체에는 별도의 수술이나 외고정을 시행하지 않았습니다.

수술 후 양측 뒷발목관절 과신전은 점차 감소하였으며,
수술 5개월 후에는 임상적인 과신전이 더 이상 관찰되지 않고
정상적인 보행을 회복하였습니다.

본 증례는
체중부하 시에만 과신전이 발생하고
전형적인 plantigrade collapse가 없는 경우,
뒷발목관절 자체뿐 아니라 무릎관절을 포함한 근위부 관절의 이상을
함께 평가해야 함을 보여줍니다.

Keywords
뒷발목관절 과신전, 전십자인대 파열, 내측 슬개골 탈구,
무릎관절 안정화, 보상성 보행 이상, Pomeranian
 

2. 서론 (Introduction)

개의 뒷발목관절(tarsal joint)은
후지에서 체중을 전달하고 보행 시 추진력을 발생시키는 중요한 관절입니다.

정상적인 개는 digitigrade posture를 유지하며,
뒷발목관절의 안정성은 common calcaneal tendon complex,
plantar ligament, collateral ligament 및 주변 연부조직에 의해 유지됩니다.

뒷발목관절이 비정상적으로 과신전되는 경우
common calcaneal tendon complex rupture, plantar-supporting structure injury 또는
tarsocrural instability와 같은 구조적 병변을 우선적으로 감별해야 합니다.

이러한 질환에서는
흔히 발꿈치(calcaneus)의 위치 변화, 명확한 관절 불안정성,
후지 말단부의 붕괴, plantigrade stance 등이 관찰될 수 있으며
병변 정도에 따라 직접적인 뒷발목관절 재건술이나
arthrodesis가 필요할 수 있습니다.

그러나 모든 뒷발목관절 과신전이 구조적 파열에 의해 발생하는 것은 아닙니다.

특히 swing phase에서는
비교적 정상적인 뒷발목관절 각도를 유지하면서
stance phase, 즉 체중부하 시에만 과도한 신전이 발생하는 경우,
뒷발목관절 자체의 고정된 구조적 이상보다는
보행 과정에서 발생하는 기능적 또는 보상성 변화의 가능성도 고려해야 합니다.

후지는 hip-stifle-tarsus가 서로 영향을 주고받는
하나의 kinetic chain으로 기능하기 때문에
무릎관절의 통증이나 불안정성이 체중분배와 추진력에 영향을 주어
원위부 관절의 움직임을 변화시킬 수 있습니다.

본 증례에서는 뒷발목관절의 명확한 구조적 불안정성이 없는 상태에서
양측 weight-bearing-dependent tarsal hyperextension이 관찰된 환자에서
동반된 무릎관절 질환을 교정한 후, 뒷발목관절에 직접적인 치료를 시행하지 않고도
비정상적인 보행이 점차 호전된 경과를 소개합니다.
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

3.1 환자 정보 및 병력
품종: Pomeranian
연령: 3세
성별: 수컷, intact
체중: 3.55 kg
주증: 양측 후지의 비정상적인 보행 및 뒷발목관절 과신전

환자는 본원 내원 약 3주 전
타 병원에서 양측 내측 슬개골 탈구 교정술을 시행받았습니다.

보호자에 따르면 이전 수술 직후부터 우측 후지를 끌기 시작하였으며,
이후 이전 수술에 사용되었던 fixation pin 하나가 제거되었음에도
비정상적인 보행이 지속되었습니다.

이 과정에서 보행 시 양측 뒷발목관절이
과도하게 신전되는 모습이 확인되어 본원에 의뢰되었습니다.

3.2 보행 평가 및 뒷발목관절 검사
보행 검사에서 양측 뒷발목관절은
체중부하 시 과도하게 신전되는 양상을 보였습니다.

특히 late stance phase에서 과신전이 뚜렷하였으나,
swing phase에서는 비교적 정상적인 뒷발목관절 각도가 유지되었습니다.

우측 뒷발목관절에서는 체중부하 시 경미한 inversion도 함께 관찰되었습니다.

반면 전형적인 plantigrade stance는 확인되지 않았습니다.

Figure 1. 수술 전 보행.
Late stance phase에서 뒷발목관절 과신전이 뚜렷했으나,
swing phase에서는 비교적 정상적인 뒷발목관절 각도가 유지되었습니다.

촉진상 양측 뒷발목 부위에서 통증, 부종 또는 명확한 tendon defect는 확인되지 않았습니다.
수동적 관절가동범위 측정에서 좌측은 extension 170°, flexion 39°, 우측은 extension 173°, flexion 37°였으며,
고정된 passive hyperextension이나 명확한 뒷발목관절 불안정성을 시사하는 소견은 확인되지 않았습니다.

신경학적 screening에서도 spinal pain이나 명확한 proprioceptive deficit은 관찰되지 않았습니다.

3.3 무릎관절 정형외과 검사
우측 무릎관절에서는 cranial drawer test와 tibial thrust test가
양성으로 확인되어 전십자인대 파열이 의심되었습니다.

좌측 무릎관절에서는 grade II medial patellar luxation의 재발이 확인되었습니다.

3.4 영상검사
정형외과 방사선 검사에서 골절이나 심한 골성 변형은 확인되지 않았습니다.
좌측 무릎관절에서는 이전 MPL 수술 과정에서 삽입된 tibial tuberosity fixation wire가 확인되었습니다.

우측 무릎관절의 전십자인대 파열은
방사선 사진만으로 확진한 것이 아니라,
방사선 소견과 함께 cranial drawer 및 tibial thrust 양성 소견을 종합하여
무릎관절 불안정성으로 판단하였습니다.


Figure 2. 수술 전 정형외과 방사선.
좌측 무릎관절에는 기존 tibial tuberosity fixation wire가 확인되었고,
우측 무릎관절은 정형외과 검사와 종합하여 CrCL rupture가 의심되었습니다.
 

4. 수술적 치료 (Surgical Treatment)

4.1 우측 무릎관절
마취 후 정형외과적 검사를 다시 시행하였으며
우측 무릎관절의 tibial thrust가 재확인되었습니다.

관절 절개 후 확인한 결과 cranial cruciate ligament의 complete rupture가 확인되었습니다.

파열된 잔여 CrCL fiber를 제거한 뒤
lateral fabellotibial suture technique을 이용한 extracapsular stabilization을 시행하였습니다.

LigaFiba® 75 lateral suture와 crimp system을 이용하여
lateral fabella와 proximal tibia 사이를 안정화하였습니다.

또한 이전 tibial tuberosity transposition을 시행한 지 약 3주밖에 지나지 않았고
기존 fixation pin이 내원 전 제거되어 있었기 때문에,
초기 치유 과정에서 추가적인 안정성을 확보하기 위해
0.8 mm Kirschner wire를 기존 tibial tuberosity transposition 부위에 재적용하였습니다.

4.2 좌측 무릎관절
좌측에서는 grade II recurrent medial patellar luxation이 확인되었습니다.
기존 tibial tuberosity transposition의 alignment는
적절하다고 판단되어 추가적인 TTT는 시행하지 않았습니다.

대신 trochlear groove를 다시 노출한 뒤
trochlear block recession을 시행하여 trochlear depth와
patellar engagement를 개선하였습니다.

또한 이완된 관절낭 조직을 절제하고 imbrication하여 patellar stability를 확보하였습니다.


Figure 3. 수술 직후 방사선.
우측은 extracapsular stabilization 및 tibial tuberosity fixation,
좌측은 revision MPL surgery 후 상태입니다.

4.3 뒷발목관절
마취 상태에서 양측 뒷발목관절을 다시 촉진하고 수동적으로 평가하였으나
gross instability 또는 명확한 tendon defect는 확인되지 않았습니다.

따라서 양측 뒷발목관절에는 별도의 수술적 치료나 외고정을 시행하지 않았습니다.

이 점이 본 증례의 중요한 특징입니다.
 

5. 수술 후 경과 (Postoperative Course)

수술 후 보행은 정기적인 임상검사와 visual gait assessment를 통해 추적하였습니다.
POD 2에는 우측 뒷발목관절 과신전이 여전히 확인되었으나
좌측은 수술 전에 비해 경미하게 호전되었습니다.

수술 2주 후에는 우측 과신전도 감소하였으며
좌측 후지는 육안상 거의 정상적인 보행을 보였습니다.

수술 4주 후에는 우측에 경미한 뒷발목관절 과신전이 남아 있었지만
좌측은 임상적으로 정상에 가까웠으며 전체적인 후지 정렬과 체중부하가 개선되었습니다.

수술 10주 후에는 우측 뒷발목관절 과신전도 간헐적으로만 관찰되었습니다.


Figure 4. 수술 4주 후 보행.
우측에 경미한 stance-phase-dependent tarsal hyperextension이 남아 있었으나,
전체적인 체중부하 정렬은 개선되었습니다.

최종 추적검사인 수술 5개월 후에는
양측 뒷발목관절 과신전이 더 이상 임상적으로 관찰되지 않았으며,
육안 보행 평가상 정상적인 보행을 보였습니다.
 

6. 고찰 (Discussion)

본 증례에서 가장 주목할 점은
명확한 뒷발목관절 구조적 불안정성이 없는 상태에서
양측 weight-bearing-dependent tarsal hyperextension이 발생하였으며,
동반된 무릎관절 병변을 안정화한 이후 뒷발목관절에 직접적인 치료를 시행하지 않았음에도
점차 소실되었다는 점입니다.

전형적인 common calcaneal tendon rupture에서는
plantigrade stance, calcaneal displacement,
palpable tendon defect 등이 나타날 수 있습니다.

그러나 본 환자에서는 이러한 특징이 없었고,
체중부하 시에만 과신전이 심해졌으며,
swing phase에서는 비교적 정상적인 뒷발목관절 각도가 유지되었습니다.

또한 명확한 tendon defect, 뒷발목 부위 통증, 심한 부종 또는
gross instability가 확인되지 않았습니다.

따라서 본 증례의 과신전은 고정된 structural collapse보다는
functional, load-dependent abnormality로 판단하였습니다.

다만 초음파, CT 또는 MRI를 이용한
뒷발목관절 연부조직 검사가 시행되지 않았기 때문에
미세한 연부조직 손상을 완전히 배제할 수는 없습니다.

개의 후지는 각각의 관절이 독립적으로 움직이는 것이 아니라
하나의 kinetic chain으로 기능합니다.

전십자인대 파열이나 슬개골 탈구와 같은 무릎관절 질환이 발생하면
stance phase 안정성과 체중분배가 변하면서 hip과 tarsal joint의 움직임에도
보상성 변화가 발생할 수 있습니다.

또한 무릎관절 통증으로 인해
후지에 가해지는 vertical ground reaction force가 감소하고
체중분배가 변화하면서 late stance에서
gastrocnemius-Achilles mechanism의 사용 패턴이
달라졌을 가능성도 고려할 수 있습니다.

Gastrocnemius는 stance phase에서
뒷발목관절 신전과 추진력 생성에 관여하기 때문에
이러한 보상성 변화가 체중부하 시 과도한 뒷발목관절 신전에
영향을 주었을 가능성이 있습니다.

다만 본 증례만으로 무릎관절 병변이
뒷발목관절 과신전의 직접적인 원인임을 확정할 수는 없습니다.

이 환자는 이전에 양측 MPL 수술을 받은 직후부터 이상 보행이 발생하였기 때문에
이전 수술과 관련된 통증, implant-related discomfort, postoperative limb use의 변화 또는
회복 과정 역시 보행 이상에 영향을 주었을 가능성이 있습니다.

따라서 본 증례는 직접적인 인과관계의 증명이라기보다
임상적으로 의미 있는 연관성(clinically meaningful association)을
보여주는 사례로 해석하는 것이 적절합니다.
 

7. 결론 (Conclusion)

개에서 뒷발목관절 과신전이 관찰될 경우
뒷발목관절 자체의 tendon이나 ligament injury를
우선적으로 평가하는 것이 중요합니다.

그러나 전형적인 plantigrade stance나 명확한 구조적 뒷발목관절 불안정성이 없고,
체중부하 시에만 뒷발목관절 과신전이 두드러지는 경우에는
뒷발목관절뿐 아니라 무릎관절을 포함한 근위부 관절까지 함께 평가할 필요가 있습니다.

본 증례에서는
우측 전십자인대 완전 파열과 좌측 재발성 내측 슬개골 탈구를 교정한 후,
뒷발목관절에 직접적인 치료를 시행하지 않았음에도
양측 뒷발목관절 과신전이 점차 감소하였고
5개월 후에는 임상적으로 관찰되지 않았습니다.

따라서 비전형적인 뒷발목관절 과신전을 평가할 때에는
뒷발목관절 자체의 구조적 병변뿐만 아니라
무릎관절 질환, 보상성 보행 변화 및 신경학적 원인까지 포함한
종합적인 후지 평가가 중요합니다.
 

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