1. 초록 (Abstract)

동맥관 개존증(Patent Ductus Arteriosus, PDA)은
태아기에 대동맥과 폐동맥을 연결하던 동맥관이
출생 후에도 폐쇄되지 않고 지속적으로 유지되는 선천성 심혈관계 기형입니다.

좌-우 단락(Left-to-Right shunt)으로 인해
폐혈류량이 급격히 증가하며,
조기에 교정하지 않을 경우 울혈성 심부전 및 폐고혈압으로 진행하여
심각한 경과를 보일 수 있습니다.

본 증례는 6살령, 2kg의 암컷 말티즈 강아지가
마취를 위한 신체검사 중 우연히 발견된
연속성 심잡음(Continuous murmur)을 주증상으로 내원하였습니다.

청진상 Grade 5/6의 연속성 심잡음과 도약맥(Bounding pulse)이 확인되었으며,
흉부 방사선검사에서 VHS 12.2의 좌심방종대 및 3-bump sign소견이 관찰되었습니다.

심장 초음파와 bubble test를 통해
대동맥과 폐동맥 사이의 좌-우 단락 혈류를 확인하고
PDA로 확진하였습니다.

환자는 체중이 적고 혈관 구조상 ACDO수술보다는
개흉을 통한 동맥관 결찰술이 적합하다고 판단되어,
좌측 제4늑간 개흉술(Left 4th intercostal thoracotomy)을 통한
외과적 동맥관 결찰술(Surgical ligation)을 계획하였습니다.

수술 중 동맥관 주위 반회후두신경과 미소 혈관들을 세심하게 박리한 후,
봉합사를 이용해 동맥관을 이중 결찰(Double ligation)하였습니다.
결찰 직후 심잡음이 즉시 소실되었습니다.

수술 1개월 후 추적검사에서도 재개통이나 합병증 없이 우수한 예후를 보였습니다.

본 증례는 개흉을 통한 수술적 결찰술이
선천성 PDA 환자에서 확실하고 유용한 우수한 치료법임을 보여줍니다.
 

2. 서론 (Introduction)

동맥관 개존증(PDA)은
개에서 흔하게 발생하는 선천성 심장 질환 중 하나로,
토이 푸들, 포메라니안, 말티즈 등의 소형견 품종에서
유전적 소인과 함께 높은 발병률을 보입니다.

정상적인 태아는 동맥관을 통해
우심실에서 나온 혈액을 폐를 거치지 않고 대동맥으로 보내지만,
출생 후 폐 호흡이 시작되면 수시간 내지 수일 내에
혈관 수축과 섬유화가 일어나 동맥관이 폐쇄되어야 합니다.

동맥관이 닫히지 않고 남아있게 되면 대동맥의 높은 압력으로 인해
혈류가 압력이 낮은 폐동맥으로 지속적으로 흘러 들어가는
좌-우 단락(Left-to-Right shunt)이 형성됩니다.

이로 인해 폐혈류 증가와 좌심방 및 좌심실의
용적 과부하(Volume overload)가 초래되며,
방치할 경우 50% 이상의 환자가
1년 이내에 심각한 울혈성 심부전으로 사망에 이르게 됩니다.

PDA의 가장 특징적인 소견은
청진 시 확인되는 연속성 기계음 심잡음(Continuous machinery murmur)과 도약맥이며,
흉부 방사선 및 심장 초음파검사를 통해 구조적·혈역학적 변화를
종합적으로 평가하여 확진합니다.

치료의 주목적은 비정상적인 단락 혈류를 완전히 차단하는 것으로,
치료 방법은 미세침습 중재시술(ACDO)과 외과적 개흉 결찰술로 나뉩니다. 

ACDO(Amplatzer Canine Duct Occluder) 시술은
혈관 내 차단장치를 안착시키는 방법으로,
혈관 조영 및 초음파상 동맥관의 형태(Miller Classification)에 따라
적용 가능 여부가 결정됩니다.


[Figure 1. 동맥관 개존증의 Millder classification (Miller et al., 2006)]

ACDO 적용 가능 형태 (Type I, Type IIa, Type IIb)
: 대동맥 측 팽대부(Ampulla)가 존재하고 폐동맥 진입부(Minimal Ductal Diameter, MDD)로 갈수록
원뿔형(Conical) 또는 깔때기형으로 좁아지는 해부학적 구조(Type I, IIa, IIb)를 가진 경우에는
ACDO 장치가 안정적으로 고정(Anchoring)될 수 있어 시술 적합도가 높습니다.

ACDO 적용 제한 형태 (Type III, Type IV, Type V)
: 반면, 관 전체 구경이 일정하여 병목 구조가 없는 직선형(Type III/Tubular ductus), 수축부(Narrowing)가
여러 개 존재하는 복합형(Type IV), 혹은 기형적 형태(Type V)나 체중 2.5kg 미만으로
대퇴동맥 관경이 너무 좁은 어린 환자에서는 장치의 미끄러짐(Embolization) 위험이나
기술적 제약으로 인해 개흉술을 통한 외과적 교정이 적극 권장됩니다.

본 증례에서는
검진 중 발견된 PDA 환자에서 개흉을 통한 동맥관 결찰 수술을 진행하고,
성공적인 외과적 교정과 추적관찰 결과를 공유하고자 합니다.
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

[환자 정보 및 병력]
- 환자 : 6살령, 2kg, 중성화 하지 않은 암컷, 말티즈
- 주증상 : 스케일링을 위한 마취 전 검사 중 청진 상 심잡음 발견
- 병력 : 보호자는 평소 기력 저하나 호흡곤란, 운동 저하증 등 명확한 이상 증상을 느끼지 못했으나,
또래 강아지에 비해 수면 시간이 길고 흥분 시 쉽게 헐떡이는 경향이 있었다고 진술하였습니다.

[신체검사]
- 기본 바이탈: 심박 120회/분, 혈압 175 (수축기), 호흡수 36회/분, 체온 38.8°C 
- 청진: 좌측 심저부(Left cardiac base)에서 가장 강하게 들리는 Grade 4/6의
Continuous 'machinery' murmur(연속성 기계음 심잡음) 확인
- 대퇴동맥 맥박: 맥압이 매우 크고 빠르게 솟구치는
도약맥(Bounding pulse/Water-hammer pulse) 양상 확인
 

4. 진단검사 (Diagnostic Investigation)

[혈액검사]
- CBC, 전해질 및 혈청 화학 검사 등 전반적인 수치는
모두 연령 대비 정상 범위 내에 위치하였습니다.

[영상 진단 검사]
흉부 방사선)

[Figure 2. 내원 당시 x-ray 사진]

VD view 상, 경미한 three-bump sign 소견이 확인되었으며,
폐혈관(폐동맥 및 폐정맥)의 전반적인 구경 증가가 확인되었습니다.

[Three-bump sign] 이란
동맥관 개존증으로 인하여
X-ray에서 VD상 1-2시 방향(대동맥 팽대),
2-3시 방향(주폐동맥 팽대), 3-4시 방향(좌심 팽대)이
모두 팽대되어 관찰되는 것을 의미합니다

Lateral view 상, VHS (Vertebral Heart Score): 12.2로 심비대 소견이 확인되었습니다.

심장 초음파)

[Figure 3. 수술 전 심장 초음파]
Ao : 대동맥, PA : 폐동맥, PDA : 동맥관(이상 혈관), white arrow : 이상 혈류

주폐동맥 내로 분사되는 고속의 모자이크 패턴
좌-우 단락 혈류(Continuous turbulent flow)가 관찰되며,
좌심방 대 대동맥 비율(LA/Ao ratio)이 1.60 - 1.72로 확장되어 있었으며,
LVIDd(좌심실 이완기 내경) 수치 역시 24.68로 증가된 상태였습니다.

CT)

[Figure 4. CT 소견서]
CT 촬영 결과, 동맥관은 Miller type 2A로 확인되었습니다.
 

5. 치료 및 수술 (Treatment and Surgical Intervention)

본 환자의 경우,
PDA Miller type 2A로 ACDO가 가능한 type이었지만,
환자 2kg대의 체구가 매우 작은 강아지로,
이식물 삽입 중 혈관 손상 가능성 높게 평가되어,
좌측 제4늑간 개흉을 통한 외과적 동맥관 결찰술(Surgical Ligation)을
시행하기로 결정하였습니다.

[수술 절차]


[Figure 5. 수술 중 사진]
A. 부분마취 후 개흉, B : 반회후두신경 견인, C: 동맥관 노출 후 분리, white arrow : 동맥관, D: 이중결찰 진행, E: 폐복

1. 마취 및 준비: 환자를 양호한 전신마취 상태로 유지한 후
우측 와위(Right lateral recumbency)로 고정하고,
좌측 흉부 피부를 절개 및 준비하였습니다.

2. 개흉 접근: 좌측 제4늑간(Left 4th intercostal space) 피부 및 근육층을 절개하고,
늑간을 넓혀 개흉술(Thoracotomy)을 진행하였습니다.
젖은 거즈를 사용하여 폐를 견인 후 심낭 및 비정상 혈관 부위를 확보하였습니다.

3. 조직 박리 (Dissection): 미소 신경(반회후두신경, Recurrent laryngeal nerve) 및
주위 미세 혈관들을 확인하고 유착을 최소화하며 조심스럽게 보호 조치하였습니다.
대동맥과 폐동맥 사이에 위치한 동맥관(Ductus arteriosus) 부위를 정교하게 노출시킨 후,
혈관 겸자(Hemostatic forceps)를 이용하여 동맥관 배면과 내측 부위를 신중하게 박리하였습니다.

1. 결찰 (Ligation): 비흡수성 꼬임 봉합사(Black silk 1-0)를 동맥관 하부로 통과시킨 후,
이중 결찰(Double ligation)을 시행하였습니다. 봉합사를 조여 혈류를 차단하는 순간,
손으로 직접 느껴지던 동맥관 부위의 진동(Thrills)과 기계음 심잡음이 즉시 사라지는 것을 확인하였습니다.

2. 폐쇄 및 흉관 삽입: 동맥관 주변 출혈 유무 및 폐 재팽창을 확인한 뒤,
흉강 내 잔류 공기 및 삼출물 배출을 위한 흉관(Chest tube)을 장착하고
늑간과 근육, 피부층을 차례로 봉합하였습니다.
 

6. 수술 후 경과 (Postoperative Course)

수술 직후: 청진 상 연속성 심잡음이 완전히 소실되었으며,
도약맥 양상이 즉시 정상적인 대퇴동맥 맥박으로 회복되었습니다.
흉관을 통해 흉강 내 음압을 유도하였습니다.

POD 1 – 3 (수술 후 1~3일차) : 통증 조절(Analgesics) 및 항생제 처치를 진행하였습니다.
개흉 과정 중 발생한 기흉이 점차 회복 되었으며, 자발 호흡 및 산소화 상태 양호,
기본 바이탈(혈압, 체온, 심박수, 호흡수)가 모두 정상 수치를 유지하여
내복약 처방과 함께 성공적으로 퇴원 하였습니다.
 

7. 추적관찰 (Follow-up)

[수술 후 14일 (실밥 제거)]
수술 절개 부위는 육아조직 형성 없이 깔끔하게 치유되어 봉합사를 제거하였습니다. 
청진 상, 정상 심음만 청진 되었으며 통증이나 호흡기 이상 증상은 보이지 않았습니다.

[수술 후 1개월]
보호자님께서는 강아지의 활동성이 현저히 좋아졌고,
오랜 활동 후에도 활력 지속되며 호흡수가 안정화되었다고 보고하였습니다.

흉부 방사선 상, 수술 전 12.2였던 VHS가 11.3로 감소하였으며,
폐혈관 충혈 소견이 호전되었습니다.


[Figure 6. 수술 후 심장 초음파]
 Ao: 대동맥, PA : 폐동맥, black arrow : 폐쇄되어 혈류 흐름이 확인되지 않음

심장 초음파 상,
동맥관 결찰 부위의 혈류 재개통(Recanalization) 소견 없이
완벽한 혈류 차단 상태를 유지하였습니다.
 

8. 고찰 (Discussion)

동맥관 개존증(PDA)은
수의학 임상에서 적절한 수술적 타이밍에 교정될 경우
완치율이 매우 높은 선천성 심장 기형 질환입니다.

그러나 진단 시기가 늦어질 경우
심각한 울혈성 심부전으로 진행하거나, 폐혈관 저항의 급격한 증가로 인해
우-좌 단락(Eisenmenger's syndrome)으로 이행되어 수술 기회를 잃게 됩니다.

외과적 동맥관 결찰술(Surgical Ligation)은
오랫동안 수의 외과의 표준 치료법으로 검증된 기법입니다.

시술적 접근과 달리
직접 시야에서 비정상 혈관을 확인하고 이중 결찰을 시행하므로,
혈관의 직경이 너무 크거나 혈관 형태상 중재시술 장치 고정이 어려운 환자,
또는 체중이 너무 작아 혈관 접근이 까다로운 소형견 환자에서도
매우 확실한 폐쇄 효과를 기대할 수 있습니다.

본 증례에서는
체중 2kg의 어린 소형견 환자에서
신체검사(청진)를 통해 질환을 조기에 발견하였으며,
좌측 제4늑간 개흉을 통한 동맥관 결찰 수술을
성공적으로 수행하였습니다.

수술 후 심장의 용적 과부하가 빠르게 해소되면서
VHS 및 LA/Ao 비율이 정상화된 점은,
개흉을 통한 완전한 수술적 단락 차단이
심장 리모델링(Cardiac remodeling)과 가소성 회복에 매우 효과적임을 입증합니다.

수술 시 주의할 점은
동맥관 박리 중 발생할 수 있는 대형 출혈 위험 및 반회후두신경 손상 방지이며,
숙련된 수의 외과의에 의해 정교하게 시행될 경우
수술 성공률은 매우 높고 합병증 비율은 극히 낮습니다.
 

9. 결론 (Conclusion)

본 증례는
무증상 상태에서 신체검사 중 확인된 연속성 심잡음을 계기로
강아지의 동맥관 개존증(PDA)을 진단하고,
개흉술을 통한 동맥관 결찰 수술로 성공적으로 완치시킨 사례입니다.

정기 검진 시 면밀한 청진은
무증상의 선천성 심장 질환을 조기에 발견하는 가장 중요한 첫걸음이며,
제 시기에 수술적 교정을 받은 PDA 환자는 심장 구조가 정상으로 회복되며,
합병증 없이 장기적으로 매우 뛰어난 예후와 정상적인 삶의 질을 기대할 수 있습니다.
 

10. 참고문헌 (References)

1. Campbell FE, Thomas WP, Miller SJ, et al. Immediate and late outcomes of transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in dogs using the Amplatzer Canine Duct Occluder in 100 dogs. *J Vet Intern Med.* 2012;26(1):85-92.
2. Saunders AB, Miller MW, Gordon SG, et al. Echocardiographic and radiographic changes associated with transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in dogs. *J Vet Intern Med.* 2014;28(2):421-429.
3. Blissitt KJ, Bonagura JD. Pulsed wave Doppler echocardiography in dogs with patent ductus arteriosus. *J Small Anim Pract.* 1995;36(5):199-209.
4. Henik RA, Luethy D. Congenital Heart Disease in Dogs and Cats. *Vet Clin North Am Small Anim Pract.* 2021;51(3):553-570.