본 증례는

반복적인 저혈당과

저혈당성 쇼크로 내원한

14세 중성화 암컷 Maltipoo에서

임상적으로 insulinoma가

강하게 의심된 증례입니다.

내원 당시 혈당은 42 mg/dL였으며

포도당 처치 후에도 반복적인

저혈당이 확인되었습니다.

복부 초음파에서는

췌장 병변이 확인되지 않았으나,

조영증강 CT에서 췌장 좌측 엽에

약 6.51X5.26X4.00 mm 크기의

단일 원형 병변이 관찰되었습니다.

저혈당 상황에서 혈중 insulin은

32.5 μU/mL (fasting reference 2.1-32.0 μU/mL)로

억제되지 않았습니다.

보호자가 수술적 절제를 원하지 않아,

하루에 소량씩 자주 사료 급여 및

glucocorticoid를 중심으로

내과적 치료를 시행하였고,

퇴원 후 단기 추적에서 저혈당 관련

임상증상 없이 안정적으로 유지되었습니다.

Insulinoma는

기능성 pancreatic β-cell tumor로,

혈당이 낮은 상황에서도

부적절하게 insulin이 분비되어

간헐적인 weakness, collapse, seizure, tremor 등의

neuroglycopenicsign을 유발할 수 있습니다.

진단은 반복적인 hypoglycemia와

이에 비해 억제되지 않은 insulin 농도를 함께

해석하는 것이 중요하며,

병변의 위치 확인과 전이 평가에는

CT가 유용합니다.

특히 작은 pancreatic lesion은

초음파에서 확인되지 않을 수 있으며,

multiphasic CT는 수술 전 병변확인과

위치 평가에 도움을 줄 수 있습니다. [1]

수술이 가능한 경우

partial pancreatectomy가 고려되지만,

수술을 시행하지 않거나

재발한 환자에서는

소량의 빈번한 급여와

glucocorticoid를 포함한

내과적 관리가 임상증상 조절에

중요한 역할을 합니다. [2]

본 증례는

초음파에서 뚜렷한 췌장 병변이

확인되지 않았음에도

CT에서 소형 종괴가 확인되었고,

보호자 선택에 따라

내과적으로 관리한 케이스입니다.

[환자 정보]

14세 중성화 암컷 Maltipoo, 체중 4.12kg.

한달 전부터

간헐적인 경직 및 기력저하가 있었고,

내원 당일 두 번의 경직 episode

• 내원 시 mental status obtunded,

혈당 42 mg/dL; 20%

포도당 IV multiple dose이후에도

반복적인 저혈당 확인

• CBC: Hct 51.2%, WBC 2.73×10³ /μL;

CRP 46.02 mg/L, SAA 34.35 mg/L

• 복부 초음파에서 췌장 특이소견 없이

관찰되었으며, 비장 몸통에

약 1.26×0.96 cm 크기의

이질적 저에코 결절 확인

• CT에서 췌장 좌측엽에

약 6.54×5.26×4.00 mm의

단일 원형 병변 확인.

병변은 테두리 조영증강과

중심부의 지연성 조영증강을 보임

• 저혈당이 반복된 상황에서

insulin 32.5 μU/mL

(fasting reference 8.1-32.0 μU/mL)로

측정되어 저혈당에 비해 부적절하게 높은

insulin 농도를 확인

Figure 1. 췌장 좌측엽 종괴의 조영증강 CT.

동맥기에서 뚜렷한 실질 조영증강을 보이지 않는

약 6.54×5.26×4.00 mm 크기의 원형 병변이 관찰됩니다.

Figure 2. Mutiphasic CT에서의 종고 조영 양상.

병변 테두리는 조영증강되며 중심부는 동맥기에서

지연기로 갈수록 점진적인 조영증강을 보입니다.

응급 내원 후

20% dextrose 1 mL/kg IV bolus와

dextrose 포함 수액을 통해

혈당을 교절하였으며, 초기에는

 dexamethasone 0.1 mg/kg IV BID를

적용하였습니다.

입원 중 식이를 공급하면서도

저혈당이 반복되어

IV dextrose 농도를

5%→7.5%→10% 까지 조절하며

혈당을 빈번하게 모니터링하였습니다.

CT에서

pancreatic mass가 확인된 이후에는

Prednisolone(PDS) 0.5 mg/kg BID와

3시간 간격의 소량의 빈번한 급여를

중심으로 관리하면서 dextrose 수액을

단계적으로 감량하였습니다.

혈당 상승을 최소화 하기 위해

diabetic 사료를 급여 하였습니다.

보호자에게 partial pancreatectomy에 대해

설명하였으나 수술적 치료를 원하지 않아

내과적 관리로 진행하였습니다.

7월 24일

dextrose 수액을 중단한 뒤

혈당 85 mg/dL로 유지되어 퇴원하였고,

PDS 0.5 mg/kg BID 및

소량의 빈번한 급여를 지속하였습니다.

Figure 3. 혈중 insulin 검사.

반복적인 저혈당이 확인된 상황에서

insulin 32.5 μU/mL로 측정되었습니다

(fasting reference 8.1-32.0 μU/mL).

​

단기 추적에서

7월 26일 혈당은 93 mg/dL로 유지되었고,

8월 2일에는 식욕과 기력이 호전되고

저혈당 관련 임상증상이

관찰되지 않았습니다.

CRP는 입원 중

157.22 mg/L까지 상승했으나

8월 2일 10.56 mg/L로 정상화되었습니다.

이후에는 가까운 지역병원에서

PDS와 식이 관리를 지속하기로 하였습니다.

본 증례의

가장 중요한 진단적 특징은

반복적인 저혈당과 함께 insulin이

적절히 억제되지 않았다는 점입니다.

내원 당시 혈당은 42 mg/dL였고

이후에도 반복적인 저혈당이 확인되었으며,

insulin은 32.5 μU/mL로

fasting reference 상한을

소폭 초과하였습니다.

이러한 임상・검사 조합에 CT에서 확인된

pancreatic mass를 함께 고려하면

functional insulinoma가 강하게 의심됩니다.

다만 보호자가 수술을 원하지 않아

조직학적 확진은 이루어지지 않았으므로,

본 증례의 진단은

definitive histopathologic diagnosis가 아닌

clinical presumptive diagnosis입니다.

영상학적으로는 복부 초음파에서

췌장이 정상으로 평가되었으나

CT에서 6.5 mm 내외의 소형 병변이

확인되었다는 점이 주목됩니다.

기존 연구에서도

CT는 canine insulinoma의

primary lesion 탐지에

높은 민감도를 보였고,

병변의 조영 양상은

균일하지 않을 수 있어

multiphasic evaluation의 가치가

강조됩니다. [1]

본 환자의 병변 역시

전형적인 균일한

arterial hyperenhancement 보다는

 rim enhancement와

delayed central enhancement를 보였으며,

이러한 비전형적 양상에서도

임상정보와 CT를 함께 해석하는 것이

중요합니다.

CT상 뚜렷한 주변 림프절 또는

폐 전이는 확인되지 않아

차트에서는 영상학적으로

Stage I로 판단하였으나,

비장 결절은

benign nodular hyperplasia 또는

EMH가 우선 고려되면서도

전이 가능성을 완전히 배제할 수 없었습니다.

따라서 본 케이스에서

"Stage I"는 병리학적 staging이 아니라

당시 영상검사 범위 내에서의

임상적 판단으로 해석하는 것이 적절합니다.

치료 측면에서는

외과적 절제가 가능한 환자에서

중요한 치료 옵션이지만,

수술을 시행하지 않는 경우에도

소량의 빈번한 식이 급여와

glucocorticoid를 중심으로 한

내과적 관리가 저혈당 증상 조절에 활용됩니다.

과거 retrospective study에서도

수술 후 장기간 생존 뿐 아니라

재발 또는 비수술 환자에서

medical therapy의 임상적 역할이

보고되었습니다. [2]

본 환자는

보호자의 선택으로 수술 없이 관리하였고,

단기 추적에서는 PDS 0.5 mg/kg BID와

식이 관리만으로 정상 혈당과

임상적 안정성을 유지했습니다.

다만 장기 추적 자료가 없으므로

장기 예후에 대해서는 본 증례만으로

결론을 내리기 어렵습니다.

1. Buishand FO, Vilaplana Grosso FR, Kirpensteijn J, van Nimwegen SA.

Utility of contrast-enhanced computed tomography in

the evaluation of canine insulinoma location.

Veterinary Quarterly. 2018;38(1):53-62.

2. Polton GA, White RN, Brearley MJ, Eastwood JM.

Improved survival in a retrospective cohort of 28 dogs with insulinoma.

Journal of Small Animal Practice. 2007;48(3):151-156.