본 증례는

보호자와 재회한 뒤 흥분 직후

기력 저하, 사지와 혀의 냉감,

창백・청색증 변화가 나타난

12세 중성화 수컷 몰티즈에서

중증 이첨판폐쇄부전증
(myxomatous mitral valve disease, MMVD)에

동반된 좌심방 파열 의심과

혈성 심낭수・흉수를 관리한 사례입니다.

심장초음파에서

심한 좌심방 확장과 다량의 승모판

역류가 확인되었고,

검사 중 무에코성 심낭수가

에코성 내용물을 포함하는 양상으로 변하면서

우심방 collapse가 관찰되었습니다.

심낭수 천자 후에는

혈성 흉수가 진행하여

추가 천자를 시행하였으며,

입원 치료 후 빈혈과 호흡 상태가

안정되었습니다.

이후 재검에서는

심낭수가 더 이상 관찰되지 않았습니다.

MMVD는 노령 소형견에서

흔한 후천성 심장질환으로,

진행되면 좌심방과 좌심실의 확장을

유발합니다 [1].

매우 드물지만

심하게 확장된 좌심방에서

열상 또는 파열이 발생하면

혈액이 심낭내로 유입되어 혈성 심낭수와

심장압전으로 이어질 수 있습니다 [2-5].

급성 collapse, 심낭수, 에코성 응고물 또는

우심방 collapse가 함께 관찰되는 경우

이러한 합병증을 고려해야 합니다.

본 증례에서는

연속적인 초음파 검사에서 확인된

심낭수 성상 변화와

혈액성 체액 분석을 중심으로

진단과 치료 경과를 정리하였습니다.

[환자 정보 및 초기 평가]

환자는

12세 중성화 수컷 몰티즈(4.3kg)로,

보호자와 재회하며 흥분한 뒤

갑자기 기력이 저하되고 다리와 혀가 차갑게

느껴지며 점막이 창백하게 변했습니다.

초진 시

grade 4 심잡음이 확인되었고

crackle은 들리지 않았습니다.

[혈액검사 및 흉부 방사선]

초진 HCT는 31.1%,

HGB 10.8 g/dL로 경도 빈혈이 있었으며

NT-proBNP는 4,404.5 pmol/L로

현저히 상승했습니다.

흉부 방사선에서는 VHS 14.5 v의

고도 심장 확장과 좌심방 확장을 시사하는

윤곽이 관찰되었습니다.

[심장초음파 검사]

심장초음파에서는

이첨판 퇴행성 변화와 prolapse,

다량의 승모판 역류, 심한 좌심방 확장

(LA/Ao 2.32-2.58)이 확인되었습니다.

LVIDDn은 1.96이었으며

소량의 무에코성 심낭수가 함께

관찰되었습니다.

TR velocity는

최대 4.99 m/s로 측정되어

폐고혈압 가능성도 높게 평가했습니다.

중증 MMVD와

심한 좌심방 확장이 있는 상태에서

심낭수가 동반되어, 단순 심부전 외에

좌심방 열상/파열에 의한 출혈 가능성을

함께 평가했습니다.

심낭수 성상 변화 및 응급 처치

[심낭수의 동적 변화]

​초음파 재평가에서

초기 무에코성 심낭수에서

내부 에코성 내용물이 증가했고

응고물 형성이 의심되었습니다.

동시에 좌심방 직경은

43mm 에서 29mm 로 감소하고

이완기 우심방 collapse가

확인되었습니다.

이러한 시간적 변화는

심낭강 내 급성 출혈과 심장압전 가능성을

높이는 소견으로 판단했습니다.

[심낭수 천자]

우심방 collapse와

혈액학적 악화 위험을 고려하여

심낭수 천자를 시행했습니다.

심낭수 HCT는 30.9%로

같은 날 말초 HCT 30.2%와 유사해

hemopericardium을 뒷받침했습니다.

파열 부위는 초음파 상에서

직접적으로 확인되지 않았습니다.

흉수 진행 및 치료 경과

[심낭수 처치 후 흉수 진행]

​심낭수 천자 및 감압 이후

다음 날 흉수가 증가했습니다.

말초 HCT는 23.0%까지 감소한 반면

흉수 HCT는 32.1%로 측정되어

혈성 흉수로 판단했고,

휼수 천자로 113mL를 배액했습니다.

이후 심낭수와 흉수의 재저류,

호흡수, 혈압 및 HCT를 집중적으로

추적했습니다.

[입원 치료]

심낭수 천자 이후

산소 공급과 함께 혈압, 호흡수 및

순환 상태를 집중적으로

모니터링하였습니다.

심장의 수축 기능을 보조하고

심장에 가해지는 부담을 줄이기 위한

강심제와 혈관확장제를 사용하였으며,

이후 이뇨제와 폐고혈압 치료제를 포함한

심장 내과적 관리를 병행하였습니다.

HCT는 23.0%까지 감소한 이후

25.0%, 27.0%, 29.4%로 점차

회복하였습니다.

식욕과 활력, 호흡 상태 역시

점차 안정되었습니다.

진단적 접근 및 단기 경과

​중증 MMYD와

심한 좌심방 확장이 선행된 환자에서

갑작스러운 저관류 증상,

시간에 따른 심낭수 내부 에코 증가,

좌심방 크기 감소와 우심방 collapse,

그리고 말초 혈액과 유사한

심낭수 HCT가 확인된 점을 종합해

좌심방 파열을 가장 우선적인

추정진단으로 설정했습니다 [2-5].

[퇴원 및 재검]

환자는 8월 17일

호흡, 식욕 및 활력이 안정화되어

퇴원했습니다.

8월 20일 재검에서

안정 시 호흡수는 약 19-20회/분이었고

급성 증상은 재현되지 않았습니다.

흉부 방사선은 큰 변화가 없었으며

심장초음파에서 심낭수는 더 이상

관찰되지 않았습니다

본 증례는

중증 MMVD 환자에서

급성 혈성 심낭수와 심장압전이 발생하고,

심낭수 처치 후 혈성 흉수와

빈혈까지 이어진 사례입니다.

연속 초음파를 통해

심낭수의 성상과 심장 크기 변화를

확인하고, 체액 HCT를 말초 혈액과

비교한 것이 좌심방 파열 의심과 출혈성 체액을

판단하는 데 중요한 근거가 되었습니다.

응급 배액과 집중 모니터링 후

환자는 안정화되었으며

재검에서 심낭수 재발은 확인되지 않았습니다.

[1] Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, et al.

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myxomatous mitral valve disease in dogs.

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Clinical presentation, echocardiographic findings, treatment strategies,

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[5] Caivano D, Marchesi MC, Birettoni F, Lepri E, Porciello F.

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