본 증례는

야외 교상 후 심인성 폐수종 오진으로

이뇨제를 복용하다 호흡곤란을 주증으로 의뢰된

2세령 중성화 수컷 코리안 숏헤어 고양이에서

농흉(Pyothorax)에 대한 개흉술 경과 중 발생한

전염성 복막염(feline infectious peritonitis, FIP)

재발을 임상적으로 의심하고

진단 및 치료한 사례를 보고합니다.

환자는 내원 당시

교상에 의한 농흉 소견을 보였으며,

흉관 배액 및 내과적 치료 후

입원 13일 차에 시행한

탐색적 개흉술(exploratory thoracotomy)을 통해

흉강 내 염증성 잔류물(debris)을 제거하였습니다.

수술 후

흉관을 성공적으로 제거(POD #6)하고

광범위 항생제를 투여하였으나,

fSAA(feilne serum amyloid A)는

11.25 mg/L 에서 77.71 mg/L 까지

지속적인 재상승을 보였습니다.

Chemistry 검사에서는

A/G ratio 0.50~0.53의 저하가 지속되었으며,

흉수 세균 배양 검사(C&S)에서는

균이 배양되지 않았습니다(No growth).

그러나 외상 및 수술적 스트레스,

과거 신경계 FIP 치료 이력,

세균 배양 음성 결과 및 fSAA의

지속적인 재상승을 종합하여 FIP 재발/활성화를

우선 감별지단으로 설정하였습니다.

진단적 치료를 위해

GS-441524 12 mg/kg SC SID 및

경구 Doxycycline 투여를 시작하였으며,

이후 fSAA 수치는 77.71 mg/L에서

66.48, 50.76, 33.51, 21.99를 거쳐

14.05 mg/L까지 급격히 감소하였습니다.

환자는 호흡 양상 안정 및

자발 식욕 회복을 보여

입원 28일 차에 퇴원하였으며,

외래를 통해 12주간의

GS-441524 피하주사 투여 관리를

진행하기로 하였습니다.

본 증례는

외과적 처치 및 항생제 투여에도 불구하고

염증 마커가 지속 상승하는 경우

과거 병력과 스트레스 요인에 따른

FIP 재발 가능성을 염두에 두어야 하며,

이러한 경우 fSAA의

연속적인 추적 관찰이 FIP의

진단적 치료 반응성 평가 및 경과 모니터링에

매우 유용한 지표가 될 수 있음을 보여줍니다.

고양이 농흉(Pyothorax)은

흉강 내 세균 감염에 의해

화농성 삼출물이 축적되는 중증 질환으로,

배액관 설치, 흉강 세척 및

적절한 항생제 투여가 기본적인 치료의 원칙입니다. [1]

배액관을 통한 세척에도 불구하고

내부에 염증성 잔류물(debris)이나

섬유소성 유착이 잔존하는 경우에는

개흉술을 통한 직접적인 debridement 및

세척이 요구될 수 있습니다. [2]

고양이 전염성 복막염
(feline infectious peritonitis, FIP)은

고양이 코로나바이러스(FCoV)의

변이에 의해 발생하는

치사율 높은 질환으로,

체중 감소, 발열, A/G ratio 저하 및

급성기 단백질(SAA) 상승 등이

특징적인 임상 소견으로 나타납니다. [3]

특히 외상, 수술, 환경 변화 등

중증 스트레스 요인은 면역 저하를 유발하여

잠복해 있던 FIP 바이러스의 재활성화(reactivation)를

유발하는 중요 위험 인자로 알려져 있습니다. [3, 4]

Serum Amyloid A(SAA)는

고양이에서 감염 및 염증에 대한

가장 민감한 급성기 반응 단백질(acute-phase protein)로,

질병의 활성도 모니터링뿐만 아니라

치료 반응성 평가에도

매우 유용한 바이오마커입니다. [5]

본 증례의 환자는

야외 교상 후 발생한 농흉으로

개흉술을 성공적으로 완료하고

흉관을 제거하였으나,

광범위 항생제 투여 중

fSAA가 급격히 재상승하는

비전형적인 임상경과를 보였습니다.

따라서 세균성 잔류 염증뿐만 아니라

과거 신경계 FIP 치료 이력 및

수술 스트레스에 의한 FIP 재발/활성화 가능성에 대한

감별진단이 필요했습니다.

본 증례는

외과적 중재 후에도

염증 마커의 재상승을 보이는 고양이에서

fSAA의 정량적 추적 관찰을 통해

FIP 재발을 의심하고,

GS-441524 진단적 투여에 대한

명확한 치료 반응을 확인하여

성공적으로 관리한 사례를 보고하고자 합니다. [3, 5]

[환자 정보 및 병력]

2세령 중성화 수컷 코리안 숏헤어 고양이로,

초진 당시 체중은 3.6kg 이었습니다.

환자는 내원 약 1주일 전

야외 교상 추정 후 지역 병원에서

심인성 폐수종으로 오진되어

이뇨제를 처방받아 복용하였으나,

이후 호흡곤란 및 기력 저하가 악화되어

본원으로 의뢰되었습니다.

과거병력으로는

분양 당시 만성 설사 치료 이력과 함께

신경계 전염성 복막염(FIP) 완치 이력이

존재하였습니다.

[신체검사 및 초기 평가]

내원 당시 환자의 의식 수준은

depressed 상태였으며,

개구 호흡과 함께 흉복부 동시 호흡 양상의

현저한 호흡곤란이 확인되었습니다.

청진 시 좌측 폐야 전반에서

수포음(crackles) 및 심음 감쇄 소견이

관찰되었습니다.

흉부 방사선 및 초음파 검사에서

다량의 흉수와 함께 좌측 흉강 내 고음영의

염증성 잔류물(debris) 및 무기폐가 확인되어

농흉(Pyothorax)으로 진단하고

흉관(Thoracostomy tube)을 설치하였습니다.

초기 배액 및 광범위 항생제 처치 후에도

흉강 내 삼출물과 debris가 지속되어

입원 13일 차(HD #13)에 흉부 CT 평가 후

탐색적 개흉술(Exploratory thoeacotomy, Lt 5-6th)을

시행하여 흉강 내 debris 제거 및

Barovac 배액관을 설치하였습니다.

[수술 후 경과 및 혈액검사]

개흉술 후 흉광 배액량이 현저히 감소하고

호흡 양상이 안정됨에 따라

수술 6일 차(POD #6, HD #19)에

흉관을 성공적으로 제거하였습니다.

수술 8일 차(POD #8, HD #21)

추적 CT 검사상 흉강 내 침전물 및

자유공기(free gas)의 뚜렷한 양적 감소를

확인하였습니다.

그러나

광범위 항생제(Meropenem, Metronidazole)

투여에도 불구하고

혈액검사 상 염증 바이오마커의

비전형적인 양상이 관찰되었습니다.

fSAA: 11.25 mg/L (7/31) -> 16.58 mg/L (8/1)
-> 32.26 mg/L (8/2) -> 54.17 mg/L (8/3) ->

74.81 mg/L (8/4) -> 77.71 mg/L (8/5, Peak)

Albumin / Globulin Ratio (A/G ratio): 0.50~0.53 지속 저하

fSAA 수치는

정상 범위(0~5 mg/L)를 현저히 초과하여

 77.71 mg/L까지 급격히 지속 재상승하였습니다.

이러한 marked fSAA elevation은

중증의 전신 염증 반응이 잔존함을 의미하였으나,

fSAA 자체는 비특이적 지표이므로

단독으로 특정 질환을 확진하지는 않았습니다.

동시에 시행한 흉수 세균 배양 검사(C&S) 결과는

No growth(음성)로 확인되었습니다.

[진단적 치료 및 임상 경과]

​외과적 제거 및 광범위 항생제 투여에도 불응하는

SAA 상승, 흉수 세균 배양 음성, 지속적인 A/G ratio 저하,

그리고 과거 신경계 FIP 치료 이력과

외상/수술적 스트레스를 종합하여

FIP 재발/활성화를 우선 감별진단으로 설정하였습니다.

진단적 치료(Therapeutic trial)를 위해

GS-441524 투여 개시 후

fSAA는 다음과 같이 급격한 연속 감소세를 보였습니다.

[Figure 1] fSAA 추이: 77.71 mg/L (8/5) -> 66.48 mg/L (8/6)

-> 50.76 mg/L (8/7) -> 33.51 mg/L (8/8)

-> 21.99 mg/L (8/9) -> 4.05 mg/L (8/10)

GS-441524 투여 불과 5일 만에

fSAA가 Peak 대비 약 82% 감소하며

정상 범위에 매우 근접하는

명확한 치료 반응(Positive therapeutic response)을

나타내었습니다.

환자는 호흡수가 분당 28회로

매우 안정적으로 유지되었고,

자발 식욕 및 활력이 양호하게 회복되었습니다.

환자의 임상증상 호전 및

fSAA 수치의 현저한 하향 안정화에 따라

입원 28일 차(POD #15)에 퇴원하여

외래를 통한 GS-441524 피하주사 관리를

지속하기로 결정하였습니다.

[흉부 CT 검사]

흉관 배액 및 내과적 처치에도 불구하고

흉강 내 잔류 삼풀물 및 병변 평가를 위해

입원 13일 차(HD #13)에

흉부 CT 검사를 시행하였습니다.

CT 검사에서는 다음과 같은 소견이

관찰되었습니다.

• 좌측 흉강 내 다량의 연부조직 음영 염증성 잔류물(debris) 및 삼출물 확인

• 좌측 전/중/후폐엽의 광범위한 압박성 무기폐(atelectasis) 및 유착 소견

• 종격동 및 흉막의 현저한 비후와 비정상적인 조영증강

• 우측 폐야의 보상성 과팽창(hyperinflation)

CT 상 관찰된 좌측 흉강 내 다량의 debris 및

흉막 유착은 단순 흉관 배액만으로는

제거가 불가능한 상태로 판단되었습니다.

[Figure 2] 흉부 CT.

좌측 흉강 내 다량의 염증성 debris 축적 및

무기폐 소견이 확인되었으며,

단순 배액으로 해결되지 않는

외과적 적출 대상 병변으로 평가되었다.

[탐색적 개흉술 및 외과적 처치]

CT 소견을 바탕으로

흉강 내 debris의 세척 및 직접적인 removal을 위해

탐색적 개흉술(Exploratory thoracotomy)을

결정하였습니다.

좌측 늑간 접근

(Lt. 5-6th intercostal space)을 통해

흉강을 절개하였으며,

수술 중 다음과 같은 소견이 확인되었습니다.

• 좌측 흉부 전반에 걸친 다량의 화농성/섬유소성 debris 잔존

• 흉막과 폐엽 간의 광범위한 유착 형성

• 흉강 내 소독 세척(lavage) 및 섬유소성 유착 박리 시행

• 배액 유지를 위한 Barovac 배액관 설치 후 폐합

수술 후 흉관 배액량이 점차 감소하고

호흡 양상이 호전됨에 따라

수술 6일 차(POD #6)에 흉관을

성공적으로 제거하였습니다.

[수술 후 추적 CT 검사]

수술 후 경과 평가 및 잔류 병변 확인을 위해

수술 8일 차(POD #8, HD #21)에

추적 CT 검사를 시행하였습니다.

[Figure 3] 수술 후 추적 CT.

수술 전 대비 좌측 흉강 내 debris 및

자유공기(free gas)의 뚜렷한 양적 감소와

폐 허탈 소견의 호전이 확인되었다.

추적 CT 결과,

수술 전 관찰되던 다량의 흉강 내 debris가

성공적으로 제거되었음을 확인하였습니다.

또한, 흉수 세균 배양 검사(C&S) 및

세포학 검사에서도 균이 배양되지 않고(No growth)

세균성 감염을 확진할 만한 증거는 관찰되지 않았습니다.

따라서 본 환자는 수술적 debridement를 통해

농흉의 구조적 원인은 성공적으로 해결되었으나,

이후 발생한 fSAA 재상승은

세균성 감염이 아닌 FIP 재발에 의한

전신 염증 반응으로 최종 판단한 증례입니다.

본 환자에서는

야외 교상 후 발생한 급성 호흡곤란과

흉부 방사선 및 CT 상 좌측 흉강 내 다량의 삼풀물 및

염증성 잔류물(debris)이 확인되어

농흉(Pyothorax)으로 진단되었습니다.

개흉술을 통한 debris 제거 및 세척, 그리고

광범위 항생제(Meropenem, metronidazole) 투여 후

호흡 양상은 호전되었으나,

fSAA 수치가 11.25 mg/L에서

77.71 mg/L까지 지속적으로 급격히

재상승하는 비전형적인 경과를 보였습니다.

이러한 급격한 fSAA elevation은

중증의 전신 염증 반응이 재활성화되었음을 의미하였으나,

fSAA 자체는 비특이적 지표이므로

단독으로 FIP를 확진하지는 않았습니다.

개흉술 후 시행한 추적 CT 검사에서는

수술 전 관찰되던 다량의 debris 및

흉강 내 이상 소견이 성공적으로 제거된 것을

확인하였습니다.

또한 흉수 세균 배양 검사(C&S) 및

세포학 검사에서도 균이 배양되지 않아(No growth)

잔류 세균성 감염이나 외과적 실패 가능성은

낮게 평가하였습니다.

그러나 혈액검사에서

A/G ratio 0.50~0.53의 저하가 지속되었으며,

환자가 과거 신경계 FIP 치료 완치 이력이

존재한다는 점,

그리고 최근의 교상 외상과

개흉술이라는 극심한 외과적 스트레스가

FIP 바이러스의 재활성화(reactivation)를

유발할 수 있다는 점을 종합하여

FIP 재발을 주요 감별진단으로 설정하였습니다.

진단적 치료(Therapeutic trial)를 위해

GS-441524 (12 mg/kg SC SID) 및 Doxycycline을

투여하였으며,

치료 시작 후 fSAA 수치가 77.71 mg/L 에서

불과 5일 만에 14.05 mg/L까지

급격하게 연속 감소하였습니다.

이러한 신속하고 명확한

fSAA의 감소 및 호흡 양상의 안정화는

FIP 재발에 대한 GS-441524의

진단적 치료 반응성(Positive therapeutic response)을

강력하게 지지하였습니다.

다만

FIP 확진을 위한 흉수 또는 조직 PCR 검사가

병행되지 않았다는 점은 진단적 확실성을

이부 낮추는 제한점으로 작용하였습니다.

또한 GS-441524와 Doxycyline이

동시 투여되었다는 점 역시 초기 치료 반응의 원인을

단일 약물로 완전 귀속시키는 데 한계로 작용할 수 있습니다.

그럼에도 불구하고

세균 배양 음성 결과,

추적 CT 상 외과적 원인 해결,

A/G ratio 저하 및 pasthistory,

그리고 GS-441524 투여 후

fSAA의 수직 하양 안정화 소견을 종합하여

본 증례는

외상 및 수술 스트레스로 재발한

FIP를 fSAA 추적으로 신속히 진단하고

성공적으로 관리한 사례로 판단하였습니다.

[치료 프로토콜 및 진단적 치료 개시]

개흉술을 통한 debridement 및

광범위 항생제(Meropenem, Metronidazole)

투여에도 불구하고,

흉수 배양 음성 상태에서

fSAA 수치가 77.71 mg/L까지

급격히 재상승하였습니다.

과거 신경계 FIP 치료 이력과

수술적 스트레스에 의한

FIP 재발/활성화를 강하게 의심하여,

GS-441524를 이용한

진단적 치료(Therapeutic trial)를 시작하였습니다.

초기 약물 처방은 다음과 같이 시행하였습니다.

GS-441524: 12 mg/kg SC SID

Doxycycline: 10 mg/kg PO BID

수액 및 보조 처치: 정맥 수액 치료 및 영양 공급

[임상증상 및 염증 지표(fSAA) 반응]

GS-441524 투여 개시 후

환자의 호흡수는 분당 28회로 안정화되었으며,

침울했던 의식 상태와 기력이

눈에 띄게 호전되었습니다.

자발 식욕 역시 빠르게 회복되었습니다.

혈청 fSAA 수치는 GS-441524 투여 직후

급격한 연속 감소세를 보였습니다.

8월 5일(치료 개시일): 77.71 mg/L (Peak)

8월 6일: 66.48 mg/L

8월 7일: 50.76 mg/L

8월 8일: 33.51 mg/L

8월 9일: 21.99 mg/L

8월 10일: 14.05 mg/L

GS-441524 투여 후 불과 5일 만에

fSAA는 Peak 대비 약 82% 감소하여

정상 범위(0~5 mg/L)에 매우 근접하는 수치로

하향 안정화되었습니다.

[Figure 4] 고양이 FIP 재발 환자에서

GS-441524 투여 후 fSAA 감소 추이 그래프.

[FIP 항바이러스 치료 프로토콜 및 모니터링]

본 환자에서는 FIP 재발 및

과거 신경계 FIP 이력을 고려하여,

GS-441524 12 mg/kg SC SID 용량으로

총 12주간의 항바이러스 치료 프로토콜을

설정하였습니다.

GS-441524 투여 후 나타난

급격한 fSAA의 감소와 임상증상의

즉각적인 호전은,

본 증례가 세균성 재감염이 아닌

FIP 재발이었음을 입증하는

강력한 진단적 치료 반응

(Positive therapeutic response)으로

평가되었습니다.

단, GS-441524와 Doxycycline이

동시에 투여되었다는 점과

FIP PCR 확진 검사가 병행되지 않았다는 점은

치료 반응의 단일 약물 귀속성을

제한하는 요소로 고려되었습니다.

그럼에도 불구하고

세균 배양 음성, CT 상 외과적 질환 배제,

그리고 fSAA의 수직 하향 곡선은

FIP 치료 반응성을 충분히 지지합니다.

FIP 치료 과정 중에는 fSAA뿐만 아니라

Albumin/Globulin (A/G) ratio의

회복 여부를 지속적으로 모니터링하는 것이

필수적입니다.

[장기 경과 및 퇴원]

입원 28일 차(POD #15) 재검에서

환자의 호흡 양상은 완전히 정상화되었으며,

fSAA 수치의 지속적인 안정화가 확인되었습니다.

체중 및 활력이 양호하게 유지됨에 따라

환자는 입원 28일 차에 성공적으로 퇴원하였습니다.

이후 외래를 통해

12주 완치 프로토콜을 목표로

GS-441524 피하주사 관리를

지속하기로 계획하였습니다.

본원에 내원한

2세령 중성화 수컷 코리안 숏헤어 고양이는

야외 교상 후 농흉(Pyothorax)으로 진단되어

탐색적 개흉술을 통한 debridement 및 세척, 그리고

광범위 항생제 치료를 진행하였습니다.

외과적 수술 후

흉관을 성공적으로 제거하고

추적 CT 및 흉수 세균 배양 검사에서

음성(No growth)을 확인하였으나,

fSAA 수치가 77.71 mg/L까지 급격히 재상승하고

A/G ratio 저하가 지속되는

비전형적인 경과를 보였습니다.

이러한 임상 경과와

과거 신경계 FIP 치료 이력,

그리고 외상 및 수술 스트레스를 바탕으로

FIP 재발을 의심하였으며,

GS-441524 진단적 투여 후

fSAA 수치가 5일 만에 14.05 mg/L로

급감하고 임상증상이 빠르게 개선되었습니다.

본 증례에서 확인할 수 있는

핵심 임상적 의미는 다음과 같습니다.

• 외과적 처치 성공 후에도 지속/재상승하는

염증 마커(fSAA)는 FIP 재발 가능성을 강력히 시사한다.

• 외상 및 개흉술과 같은 극심한 외과적 스트레스는

잠복해 있던 FIP 바이러스의 재활성화(reactivation)를

유발하는 중요 위험 인자이다.

• fSAA는 감염/염증에 대한 민감한 급성기 반응 단백질로,

FIP의 진단적 치료 반응성 평가 및 치료 경과 모니터링에

매우 유용한 지표이다.

• FIP PCR 확진 검사 미시행 및 다제 복합 투여는

단일 원인 귀속의 제한점으로 작용하므로,

진단적 한계를 명확히 기술하는 것이 중요하다.

• 세균성 농흉 해결 후에도 비전형적인 염증 재발 시,

과거 병력과 연속적 fSAA 추적을 통한

신속한 감별 및 치료 개시가 환자의 예후를 결정짓는다.

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