[환자 정보 및 병력]

6개월령 암컷 Scottish Fold가

기력저하와 빈호흡을 주증상으로 내원하였습니다.

보호자에 따르면 내원 약 3일 전부터

기력이 저하되었으며.

보호자가 체온이 높다고 느꼈으며

호흡이 평소보다 빠른 것으로 관찰되었습니다.

구토 및 설사는 없었고

식욕은 비교적 유지되고 있었습니다.

[신체검사]

초진 당시 체온은 40.7°C,

심박수 200회/분, 호흡수 60회/분이었으며

수축기 혈압은 150 mmHg로 측정되었습니다.

주요 임상증상은

기력저하와 빈호흡이 확인되었고

청진 상 심음의 감쇠(muffled heart sound)가

의심되었습니다.

[혈액검사]

CBC 검사에서 HCT 27.0%로

경도의 빈혈이 확인되었으나,

4개월령의 어린 연령을 고려할 때

연령에 따른 생리적 특성이

일부 반영되었을 가능성이 있습니다.

혈청화학검사에서

TP 6.48 g/dL 및 ALP 76.5 U/L가 확인되었으며,

어린 연령을 고려할 때 임상적으로

유의한 이상은 확인되지 않았습니다.

다만 fSAA는 104.1로 현저히 증가하였습니다.

[흉부 방사선검사 및 심장 초음파 검사]

초진 흉부 방사선검사에서는

VHS 13.15로 심한 심비대가 확인되었으며,

복배상 심장 음영이 흉벽에 접하는 양상이

관찰되었습니다.

또한 외측상에서

횡격막의 연속성이 불분명하고

복배상 diaphragmatic tenting sign이

관찰되었습니다.

이러한 소견으로 cardiac disease 또는

cardiac tamponade 가능성이 고려되었으나,

심장 초음파검사에서 심장 자체의 크기 증가가 뚜렷하지 않아

심장 외부 구조물에 의한

cardiomegaly mimic 가능성이 고려되었습니다.

이에 CT를 통한 흉강 구조물 평가를 계획하였습니다.

Figure 1. 수술 전 흉부 방사선

[복부 초음파 검사]

복부 초음파검사에서는

간 실질의 coarse한 echotexture와 함께 간 일부가

횡격막을 넘어 흉강 내에서 관찰되었습니다.

이러한 소견은

PPDH를 강하게 의심하게 하는 소견으로

판단되었습니다.

또한 복막 에코 증가가 확인되어

복막염 가능성도 감별하였습니다.

[CT 및 최종 진단]

환자는 다음 날 CT 촬영을 시행하였으며,

CT 상 횡격막과 종격동의 개통성이 확인되며

해당 부위로 일부 간엽 (left lateral, left medial, quadrate lobe 추정)과

담낭의 탈장이 확인되어 PPDH로 확정 진단되었습니다.

Figure 2. CT 영상

PPDH 확진 후 CT 촬영 직후

수술적 교정을 시행하였습니다. 

복부 정중선 절개를 통해 복강에 접근하였습니다.

횡격막의 결손부를 확인한 후,

심낭 내로 탈장된 장기를 확인하고 주변 조직과의 유착을

조심스럽게 박리하여 복강 내로 환납하였습니다.

이후 횡격막 결손부의 변연을 확인하고

흡수성 단일사 봉합사를 이용하여

단순 연속봉합(simple continuous pattern)으로

일차 봉합하였습니다.

횡격막 봉합 완료 후

복벽을 통상적인 방법으로 봉합하였습니다. 

수술 직후 흉부 방사선검사에서

VHS는 13.1 → 9.2로 감소하였습니다.

폐혈관, 폐야 및 흉막공간에서는

뚜렷한 이상이 관찰되지 않았으며,

상복부의 선예도 감소와 피하 기종은

수술 후 변화로 판단되었습니다.

Figure 3. PPDH surgical repair.

수술 중 횡경막 결손 및 탈장된 구조물의 정복과 복원 과정

술후 첫날 환자는

체온 40.3–40.7°C로 여전히 고체온을 보였으나

fSAA는 55.2로 감소하였습니다.

HCT는 18.4%로 감소하였습니다.

술후 2일 뒤에는

체온이 39.3–39.6°C로 감소하였고,

배변 및 식이 반응이 회복되었습니다.

HCT는 20.9%로 증가하였으나 fSAA는

70.8로 일시적으로 재상승하였습니다.

이에 추가적인 염증원에 대한 평가 가능성을 고려하면서

체온과 fSAA를 지속적으로 모니터링하였습니다.

술후 3일 뒤에는

체온이 38.7–39.0°C로 정상화되었으며

HCT 21.9%, fSAA 27.4로 감소하였습니다.

흉부 방사선검사에서도 심장 및 폐야의 뚜렷한 이상은 확인되지 않았습니다.

식욕, 활력, 배변 및 배뇨가 모두 양호하였습니다.

수술 후 4일 뒤에는

고체온이 개선되고 식이 반응이 양호한 상태로 퇴원하였다.

처방약으로 ampicillin 30 mg/kg BID와

famotidine 0.5 mg/kg BID를 7일간 처방하였습니다.

Figure 5. fSSA 변화 추이

[수술 후 12일]

수술 12일 후

활력과 식욕에는 특이사항이 없었습니다.

보호자는 고롱고롱 소리를 낼 때

호흡수가 다소 빠른 것 같다고 보고하였습니다.

HCT는 28.2%로 회복되었으며

fSAA는 정상화되었습니다.

흉부 방사선검사에서는 VHS 9.0으로 확인되었고

폐혈관, 폐야 및 흉막공간에서는

특이사항이 관찰되지 않았습니다.

Figure 6. 수술 후 12일 뒤 흉부 방사선

[수술 후 6주]

수술 6주 후 재진에서

특별한 임상증상은 확인되지 않았으나

간헐적인 맑은 콧물과 호흡 시 쌕쌕거리는 소리가

보호자에 의해 관찰되었습니다.

흉부 방사선검사에서

VHS는 8.6으로 유지되었으며

폐야 및 폐혈관에서 특이소견은 확인되지 않았습니다.

[수술 후 6개월]

수술 후 6개월 뒤

추적검사에서 보호자는 간헐적인 기력저하와

켁켁거림을 보고하였으나

식욕과 놀이 활동은 유지되고 있었습니다.

흉부 방사선검사에서

VHS는 7.9로 정상 범위 내였으며

폐야, 폐혈관, 기관 및 종격동에서

특이소견은 관찰되지 않았습니다.

PPDH는 횡격막의 선천성 결손에 의해

복강과 심낭강 사이에 비정상적인 연결이 형성되는 질환입니다.

고양이에서 가장 흔하게 탈장되는 장기는

간, 담낭 및 소장으로 보고되어 있으며,

특히 간의 탈장은 방사선검사에서

심장 음영을 크게 증가시키는 원인이 될 수 있습니다.

본 증례에서도 초진 방사선검사에서

VHS 13.15의 심한 심비대가 관찰되었으나

심장초음파에서는 심장 자체의 크기 증가가 뚜렷하지 않았습니다.

복부 초음파에서 간 일부가 횡격막을 넘어

흉강 내에 위치한 것이 확인되었으며,

이는 방사선학적 cardiomegaly가 실제 심근질환에 의한 것이 아니라

탈장된 복강 장기에 의해 발생했음을 뒷받침합니다.

수술 후 VHS가 13.15에서 9.2로

급격하게 감소한 것 역시

이러한 해석을 강하게 지지합니다.

이와 유사하게 PPDH 환자에서는

심장 음영의 확대가 흔히 관찰될 수 있으며,

실제 심장질환 또는 심낭삼출과의 감별을 위해

심장초음파 및 추가적인 영상검사가 필요합니다.

PPDH에 대한 영상학적 평가에서

방사선검사는 선별검사로 유용하며,

초음파는 심낭강 내 탈장 장기를 직접 확인하는 데 도움을 주고,

CT는 횡격막 결손과 탈장 장기의 위치를

보다 정확하게 확인하여 수술 계획에 유용합니다.

본 환자의 또 다른 특징은

현저한 고체온과 fSAA 상승입니다.

초진 당시 fSAA는 104.1로 증가하였으며

PPDH와 함께 심낭수 등이 감별진단으로 고려되었습니다.

그러나 PPDH 교정 이후

fSAA가 83.2 → 55.2 → 27.4로 감소하고

고체온이 개선되었다는 점은

PPDH와 관련된 염증 반응 또는

조직 손상이 초기 염증지표 상승에 기여했을 가능성을 시사합니다.

다만 fSAA는 비특이적인

acute-phase protein이므로

PPDH 자체의 진단 또는 원인으로

단정할 수는 없습니다.

수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는

re-expansion pulmonary edema,

급성 순환부전, 일시적인 고체온, 저혈압,

출혈, 흉수, 폐부종, pneumopericardium 및

pneumothorax 등이 보고되어 있습니다.

따라서 특히 어린 환자에서

수술 후 초기의 체온, 혈압, 호흡 상태 및

흉부 방사선 변화에 대한 면밀한 모니터링이 중요합니다.

PPDH의 수술적 치료 후 예후는

일반적으로 양호합니다.

Reimer et al.은 66마리의 고양이를 대상으로

한 연구에서 수술적 치료를 받은 환자의

postoperative mortality가 14%였으며,

대부분의 수술 후 합병증은 비교적 경미하고

자가 제한적이었다고 보고하였습니다.

또한 임상증상이 명확한 고양이는

수술적 교정의 좋은 후보라고 결론지었습니다.

Banz와 Gottfried의 31마리 고양이 및

8마리 개를 대상으로 한 연구에서는

간, 담낭 및 소장이 가장 흔한 탈장 장기였으며,

수술 후 정상적인 기능으로의 회복에 대한 예후가

매우 양호한 것으로 보고되었습니다.

최근에는Scottish Fold 고양이에서도

PPDH 수술 증례가 보고되었습니다.

4개월령 Scottish Fold에서

간과 담낭이 심낭강 내로 탈장된 PPDH가 진단되었으며

수술적 교정 후 1년간 정상적인 호흡 및

건강 상태가 유지되었습니다.

이는 본 증례가

어린 Scottish Fold에서 발생한 PPDH라는 점에서

임상적으로 비교할 수 있는 증례입니다.

본 환자는

약 4개월령의 어린 고양이였으며,

증상 발생 후 비교적 빠르게 진단 및 수술적 교정이 이루어졌다.

수술 후 심장 음영이 정상화되었고

fSAA와 체온도 개선되었으며,

술후 12일, 6주 및 6개월 추적검사에서도

흉부 방사선상 재발을 의심할 만한 소견이 확인되지 않았습니다.

이러한 결과는 임상증상을 동반한 어린 고양이에서

PPDH를 조기에 인지하고 수술적으로 교정하는 것이

좋은 임상 결과로 이어질 수 있음을 보여줍니다.

본 증례는

고열, 기력저하 및 빈호흡을 주증상으로

내원한 어린 Scottish Fold 고양이에서

PPDH를 진단하고 수술적으로 교정한 증례입니다.

초진 흉부 방사선검사에서는

VHS 13.15의 심한 심비대가 확인되어

일차적으로 심장질환이 고려되었으나,

심장초음파에서 심장 자체의 구조적 이상이 뚜렷하지 않았고

복부 초음파에서 간 일부가 횡격막을 넘어

흉강 내에 위치한 것이 확인되었습니다.

이를 바탕으로 PPDH를 의심하고

CT를 시행하여 최종 진단 후

수술적 교정을 진행하였습니다.

수술 후

VHS는 13.15에서 9.2로 빠르게 감소하였으며,

폐야 및 폐혈관의 특이소견 없이

정상적인 흉부 영상 소견을 유지하였습니다.

또한 고체온과 fSAA 상승은 술후 점차 개선되었으며,

POD 12에서 fSAA가 정상화되었다.

6개월 추적검사에서도

VHS 7.9 및 정상적인 폐야가 확인되어

장기적인 수술 결과가 양호하였습니다.

본 증례의

주요 임상적 의미는 다음과 같다.

• PPDH는 실제 심장질환 없이도

심한 방사선학적 cardiomegaly를 유발할 수 있다.

• 방사선검사에서 심한 심비대가 확인되더라도

심장초음파를 통해 true cardiomegaly와

extracardiac structure에 의한 cardiomegaly를

감별하는 것이 중요하다.

• 복부 초음파는 간이나 담낭 등

탈장된 복강 장기를 확인하는 데 유용하다.

• CT는 PPDH의 해부학적 구조와

탈장 장기를 평가하고 수술 계획을 수립하는 데 유용하다.

• 임상증상을 동반한 어린 고양이에서는

PPDH의 조기 수술적 교정이

양호한 단기 및 장기 예후로 이어질 수 있다.

• 수술 후에는 re-expansion pulmonary edema,

hypotension, pneumopericardium 및 pneumothorax 등의

합병증에 대한 면밀한 모니터링이 필요하다.

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