본 증례는

복부 팽만, 식욕 부진 및 기력 저하를 주요 증상으로

내원한 3개월령 수컷 말티즈에서

Juvenile Nephropathy 및

신피막하 미세 누출(Subcapsular leakage)에 의한
요복(Uroperitoneum)을 진단하고
경과를 관찰한 사례를 보고합니다.

환자는 내원 당시

severe depression 상태였으며,

혈액검사상 현저한 질소혈증

(BUN > 140 mg/dL, Creatinine 2.8 mg/dL),

고인혈증(Phosphorus 12.8 mg/dL) 및

중증 대사성 산증(pH 7.19)이 확인되었습니다.

전신 염증 지표인

C-reactive protein(CRP)은

reference interval을

크게 초과한 38.78 mg/dL로 측정되어

심한 복막염을 시사하였습니다.

복부 초음파 검사에서는

양측 신장의 에코 상승, 피질-수질 경계 소실,

피막하 액체 저류(Subcapsular fluid) 및

다량의 복수가 관찰되었습니다.

전신 조영 CT 검사에서는

양측 신피막 전반의 석회화 소견과 함께

피막하 공간 및 복강 내 요복 저류가 관찰되었습니다.

지연기(Delay phase) 조영 촬영에서

방광, 요관, 신우 등의 거시적 파열(Gross rupture)은

관찰되지 않았으나,

신실질 및 파막 결함을 통한
 미세 소변 누출(Subcapsular leakage)에 의해

복수가 지속 이행되는 Juvenile Nephropathy로

최종 진단하였습니다.

외과적으로 교정 가능한 파열 부위가 없고

양측 신실질 전체의 비가역적 이형성으로 인해

수술적 적응증에 해당하지 않아,

내과적 보존 치료 및 복수 천자 (145 mL 배액)를

진행하였습니다.

그러나 환자는

신부전 및 전신 상태 악화로 인해

내원 8일 차에 사망하였습니다.

본 증례는

거시적 요로계 파열이 없더라도

신피막하 미세 누출에 의해

중증 요복 및 복막염이 발생할 수 있음을 보여주며,

이러한 경우 조영 CT를 통한 명확한 병변 평가와

초기 예후 판정이 중요함을 시사합니다.

선천성 또는 유전성 신장 이형성

(Renal Dysplasia / Juvenile Nephropathy)은

자령(Young animals)의 개에서 주로 발병하는

선천성 신장 질환으로,

태아기 신장 발생 과정(Nephrogenesis) 중

정상적인 조직 분화의 장애로 인해 발생한다 [1, 3].

이 질환은

신실질 내 미숙한 사구체

(Persistent fetalglomeruli)의 잔존,

세뇨관 상피의 이형성, 간잘의 진행성 섬유화 및

이차적인 신실질 석회화(Dystrophic calcification)를

병리조직학적 특징으로 하며,

결과적으로 비가역적이고 진행성인

신기능 부전을 유발한다 [1, 3].

말티즈, 시츄, 라사압소 등

특정 품종에서 유전적인 소인이 잘 알려져 있다 [3].

수의 임상 분야에서 요복(Uroperitoneum)은

대개 외부 질환적/외상성 요인(둔상, 교통사고),

하부 요로계의 결석성 폐색, 또는

방광 및 요관의 거시적 파열(Gross rupture)에 의해

소변이 복강 내로 유입되어

발생하는 것이 일반적이다 [4].

그러나 방광이나 요관 등

하요로계의 거시적 파열 부위 없이,

신장 자체의 심각한 구조적 이형성 및

신피막(Renal capsule)의 병리적 변형으로 인해

소변이 신피막하 공간(Subcapsular space)으로

미세 유출(Subcapsular leakage)된 후

복강 내로 이행하는 질환 형태는 매우 이례적이다 [6].

이러한 특이적인 형태의 소변 누출은

일반적인 단순 X-ray나 초음파 검사만으로는

명확한 누출 경로를 규명하기 어려우며,

지연기(Delayed phase)를 포한한

다단층 조영 CT(Multidetector Contrast-Enhanced CT) 검사를 통한

다각적 영상진단학적 접근이 필수적이다 [5, 6].

또한 거시적 파열과 달리

미세 누출에 의한 요복은

외과적 수술을 통한 단순 봉합이나 재건이 불가능하므로,

정확한 초기 진단과 예후 평가가 임상적으로 매우 중요하다 [4, 6].

따라서 본 증례 보고에서는

3개월령 말티즈 환견에서 발생한

Juvenile Nephropathy의 임상적・혈액학적 특징과 함께,

신피막하 미세 누출(Subcapsular Renal Leakage)에 의해

이차적으로 발생한 요복 및

전신성 복막염의 이행 기전을 조영 CT 및

영상진단 소견을 중심으로 세밀히 서술하고,

이와 같은 희귀 질환에서의

진단적 접근법 및 내과적 보존 치료의 한계성을

고찰하고자 한다.

[환자 정보 및 병력]

3개월령 미성숙 수컷 말티즈로,

초진 당시 체중은 0.8kg 이었습니다.

환자는 내원 수일 전부터

심한 복부 팽만과 함께 식욕 부진, 구토, 설사 및

기력 저하 증상이 발생하였습니다.

1차 병원 검사 중 현저한 질소혈증과

다량의 복수가 확인되어

성상 평가 및 원인 규명을 위해 

24시 동탄 이음동물의료센터로 의뢰되었습니다.

[신체검사 및 초기 평가]

​내원 당시 환자의 의식 수준은 severe depressed 상태였으며,

복부의 현저한 팽만과 압통이 확인되었습니다.

체온은 정상 범위 내였으나

심각한 탈수 소견과 함께

전신적인 기력 저하가 관찰되었습니다.

복부 팽만과 급성 질소혈증, 

전신 기력 저하가 현저한 반면

외상 이력이나 하부 요로계의 명확한 폐색 소견은 보이지 않아

초기 감별진단으로 다음 질환들을 고려하였습니다.

• Juvenile Nephropathy / Renal Dysplasia

• Subcapsular renal leakage 및 이차성 Uroperitoneum

• 외상성 또는 결석성에 의한 요관/방광 파열

• 급성 신부전(AKI) 및 감염성 복막염

• 기타 선천성 문맥전신단락(PSS) 또는 간/신장 이형성

[혈액검사 및 혈액가스분석]

​초진 혈액화학검사 및 혈액가스 분석에서는

다음과 같은 심각한 전신 불균형이 확인되었습니다.

• BUN: > 140 mg/dL (상한선 초과)

• Creatinine: 2.5 mg/dL

• Phosphorus: 12.8 mg/dL

• pH: 7.19 (중증 대사성 산증)

• HCO3-: 14.9 mmol/L

전신 염증 지표인 C-reactive protein (CRP)은

reference interval 상한인 10을

현저히 초과한 38.78 mg/dL로 측정되었습니다.

이러한 marked CRP elevation 및

혈액가스 이상은

유출된 소변에 의한 중증의 복막염과

전신성 염증 반응(SIRS)이 존재함을 의미하였습니다.

[복부 초음파 및 영상검사]

[Figure 1] 복부 초음파 검사 결과에서는

양측 신장의 전반적인 에코 상승과

피질-수질 경계(Corticomedullary junction)의

명확한 소실이 관찰되었다.

또한 신장 변연의 불규칙성과 함께

양측 신피막하 공간(Subcapsular space)의

액체 절 및 복강 전반에 걸친 다량의 유동성 복수가 확인되었다.

[복수 검사(Abdominal Fluid Analysis)]
복강 내 저류된 다량의 액체 성상 평가 및

요복(Uroperitoneum)을 확진하기 위해

복수 천자(Abdominocentesis) 및

분석을 실시하였습니다.

천자된 복수의 물리・화학적 검사 및

혈청 수치와의 비교 결과는 다음과 같았습니다.

• 복수 성상: 담황색의 혼탁한 유동성 액체 (145 mL 배액)

• Abdominal Pluid Creatinine: > 20.0 mg/dL

(혈청 Creatinine 2.8 mg/dL 대비 7배 이상 상승)

• Abdominal Pluid Potassium: 10.0 mmol/L

(혈청 Potassium 대비 현저히 높음)

• Abdominal Pluid Total Protein: 3.2 g/dL

• Abdominal Pluid Cytology: 다수의 변성 호중

(Degenerate neutrophils) 및 맥락막 세포 관찰

[Figure 2] 복수 검사 결과 복수 내 Creatinine 및  Potassium 농도가

동일 시점의 혈청(Serum) 수치에 비해 현저히 높게 측정된 점을 통해

복강 내 저류 액체가 소변(Urine)임을 화학적으로 확진하였다.

세포학적 검사상 관찰된 변성 호중구와

높은 단백질 농도를 통해 복강 내 유입된 소변이

이차적인 무균성/감염성 복막염(Peritonitis)을

유발했음을 확인하였습니다.

복부 초음파에서 확인된

다량의 요복 및 신장 변형에 대해

정확한 소변 누출 부위(Leakage site)를 평가하고

방광, 요관, 신우의 거시적 파열(Gross rupture) 여부를 감별하기 위해

전신 단층 촬영(Contrast-Enhanced CT)을 시행하였습니다.

CT 검사에서는 다음과 같은 소견이 확인되었습니다.

• 신피막 석회화: 양측 신장 피막(Renal capsule) 전반에 걸친

광범위한 병리적 석회화(Calcification) 관찰

• 피막하 액체 저류: 양측 신피막하 공간(Subcapsular space) 내

다량의 액체 저류 소견

• 요복 및 후복강 액체 저류: 후복강(Retroperitoneum) 및

복강 전반에 저류된 다량의 복수 확인

• 지연기(Delayed excretory phase) 소견: 신실질의 조영증강 및 배설은 확인되나,

신우, 요관, 방광 등 요로계 전반에서

육안적 파열 부위(Gross leakage point)나 물리적 폐색 소견은 관찰되지 않음

[Figure 3] 복부 CT 조영 검사 (Delayed Phase).​

​

신실질 조영증강 및 배설은 관찰되나

요관 및 방광의 거시적 파열 부위는 확인되지 않으며,

양측 신피막 석회화 및 피막하 공간으로의

미세 소변 누출(Subcapsular leakage)과 복강 내 요복 저류가 관찰됨.

CT 상 관찰된 신피막 석회화 및 지연기 배설 양상은

하부 요로계의 거시적 파열이 아닌,

Juvenile Nephropathy 에 의한 신실질 및 피막 결함으로 발생한

Subcapsular Renal Leakage 로 판단하였습니다.

CT 검사를 통해 확인된 본 증례의 임상적 의의는 다음과 같습니다.

1. 외과적 수술 적응증 배제: 국소적인 파열 부위(Focal rupture)가 부재하여 수술적 봉합이나 재건이 불가능함을 확인

2. 비가역적인 신실질 손상 확인: 양측 신장 전체의 구조적 이형성 및 석회화로 인해 신보존 수술의 실효성이 없음 평가

3. 명확한 예후 판정 제공: 내과적 보존 치료만으로 치료 반응을 기대하기 어려우며 예후가 매우 불량함(Grave prognosis)을 제시

따라서 본 환자는

CT 검사를 통해 외과적 교정이 불가능한

Subcapsular leakage 및 Uroperitoneum 으로 확진되었으며,

보존적 내과 처치로 전환하여 관찰한 증례입니다.

본 환자에서는

복부 팽만, 식욕 부진 및 기력 저하가 확인되었으나,

외상성 이력이나 하부 요로계의 급성 폐색을 의심할 만한

명확한 외부 요인은 관찰되지 않았습니다.

혈액검사에서는

현저한 질소혈증(BUN > 140, Cr 2.8),

중증 대사성 산증 및 CRP 상승(38.78 mg/dL)이 확인되어

전신성 염증 및 신기능 부전이 강하게 의심되었습니다.

이러한 임상 양상은

급성 신부전(AKI) 및 이차성 복막염에서

일반적으로 보고되는 검사 소견과 부합하였습니다.

복부 초음파 검사에서는

양측 신장의 에코 상승 및 피질-수질 경계 소실과 함께

신피막하 공간 및 복강 내 다량의 액체 저류가 관찰되었습니다.

또한 복수 천자 검사에서

복수 내 Ceratinine 이 혈청 대비 7배 이상 높게 측정되어

복강 내 저류된 액체가 소변임을 확진하고

요복(Uroperitoneum)을 진단하였습니다.

이러한 결과를 바탕으로

요복의 발생 원인을 명확히 규명하기 위해

전신 조영 CT 검사를 시행하였습니다.

CT 검사 결과, 신우, 요관, 방광 등

하요로계의 육안적 파열(Gross rupture)은

확인되지 않았으나,

양측 신피막의 광범위한 석회화 및 피막하 공간으로의

미세 소변 누출(Subcapsular leakage)이 확진되었습니다.

일반적인 요복 케이스에서

기대되는 하요로계의 거시적 파열 부위는

관찰되지 않았으므로,

해당 소견은

외과적 봉합이나 재건 수술의 대상이

되지 않음을 확인하였습니다.

특히 지연기 조영 촬영을 통해

신실질 자체의 비가역적 이형성(Juvenile Nephropathy)이

확인된 점을 고려하면, 외과적 교정이 불가능한

구조적 병원성 누출로 판단하였습니다.

그럼에도 불구하고

진행성 신부전 및 복막염의 관리를 위해

복수 천자(145 mL 배액) 및

내과적 보존 피료를 진행하였으나,

환자는 요독증 및 전신 상태 악화로

내원 8일 차에 사망하였습니다.

이러한 경과는

Juvenile Nehropathy 에 동반된

신피막하 미세 누출의 비가역적 특성과

불량한 예후를 반영합니다.

따라서 본 증례는

거시적 요로 파열이 없는 요복 환자에서

조영 CT 및 복수 분석을 종합하여

Juvenile Nehropathy  및 Subcapsular leakage 로

최종 진단하고 내과적 보존 치료의

한계성을 확인한 증례입니다.

CT 검사를 통해

외과적 수술 적응증에 해당하지 않는

신피막하 미세 누출(Subcapsular leakage) 및

요복(Uroperitoneum)을 확인한 후,

복압 감작 및 내과적 보존 치료를 시작하였습니다.

초기 치료는 다음과 같이 시행하였습니다.

• 복수 천자(Abdominocentesis)를 통한 요복 배액 (145 mL)

• 정맥 수액 치료 (Intravenous fluid therapy) 및 대사성 산증 교정

• 신장 보존제 및 항산화제 투여

• 광범위 항생제 투여 (복막염 예방 및 치료 목적)
• 통증 완화를 위한 Analgesic protocol 적용

복수 천자 시행 후

환자의 복부 팽만과 호흡 상태는

일시적으로 개선되었으나,

신실질 자체의 비가역적 이형성(Juvenile Neephropathy)으로 인해

소변 유출 및 질소혈증은 지속되었습니다.

내원 후 혈액 수치 및

임상 증상의 변화는 다음과 같았습니다.

• DAY 1: 내원 직후 복수 배액(145 mL),
BUN > 140 mg/dL, Cr 2.8 mg/dL, CRP 38.78 mg/dL

• DAY 3: 복수 재저류 관찰, 지속적인 질소혈증 및 고인혈증 유지

• DAY 5: Severe depression 지속,

요독증 증상(구토 및 무뇨 양상) 심화

• DAY 8: 전신 상태 악화 및 신부전 진행으로 사망

본 환자에서는

복수 천자를 통해 복강 내 압력을 낮추고

지속적인 수액 처치 및 대사성 산증 교정을 시도하였으나,
신실질 전체의 비가역적 이형성 및 구조적 결함으로 인해

소변의 미세 누출을 근본적으로 막을 수 없었습니다.

또한 요로계의 국소적 파열 부위가 부재하여

외과적 수술을 통한 봉합이나 재건이 불가능하였으며,

양측성 신장 질환 특성상

단측 신장 절제술(Nephrectomy) 역시

적응증이 되지 못하였습니다.

결과적으로는 환자는

지속되는 소변 누출에 의한

요독증(Uremia) 및 중증 복막염(Peritonitis)의 진행을

극복하지 못하고 내원 8일 차에 사망하였습니다.

따라서 본 증례는

Juvenile Nephropathy에 동반된

신피막하 미세 누출의 경우

내과적 보존 치료만으로는

비가역적인 신기능 부전을 극복하기 어려우며,

초기 조영 CT를 통한 구조적 평가와

예후 판정이 치료 방향 설졍에 있어

매우 중요함을 보여주는 사례입니다.

24시 동탄 이음동물의료센터에 내원한

3개월령 수컷 말티즈는

심한 복부 팽만, 질소혈증, 대사성 산증 및

현저한 CRP 상승을 보였습니다.

복부 초음파 및 복수 분석을 통해

요복(Uroperitoneum)을 확진하였으나,

전신 조영 CT 검사상 방광, 요관 등

요로계의 거시적 파열은 관찰되지 않았고,

양측 신피막 석회화 및 신피막하 공간으로의

미세 소변 누출(Subcapsular leakage)이

확인되었습니다.

이러한 영상진단 및 임상 경과를 바탕으로

본 환자는 Juvenile Nephropathy에

이차적으로 발생한 Subcapsular renal leakage 및

Uroperitoneum 으로 최종 진단하였습니다.

본 증례에서 확인할 수 있는

핵심 임상적 의미는 다음과 같습니다.

• 거시적 요로 파열이 없더라도 신피막하 미세 누출에 의해

요복 및 복막염이 발생할 수 있다.

• 지연기 조영 CT 검사는 요로계의 육안적 파열 배제 및

미세 누출 경로 규명에 필수적이다.

• Subcapsular leakage 는 국소 파열 부위가 부재하여

외과적 봉합 및 재건 수술의 적응증이 되지 않는다.

• Juvenile Nephropathy에 동반된 미세 소변 누출은

비가역적인 신실질 손상으로 인해

내과적 보존 치료만으로는 한계가 있으며

예후가 매우 불량하다.

• 희귀 요로계 질환 환자에서는 초기 정밀 영상검사를 통한

정확한 구조적 평가와 조기 예후 판정이 중요하다.

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