1. 초록 (Abstract)

강아지 고관절 탈구(Hip luxation)는
심한 외상이나 고관절 이형성증(Hip dysplasia)에 의해
속발적으로 발생하는 대표적인 정형외과 질환입니다.

주변 근육과 인대로 안정성을 유지하는
대퇴관절(Coxofemoral joint)의 탈구 중 약 75~90%는
전배측 탈구(Craniodorsal luxation) 형태로 발생하며,
본 증례와 같은 후복측 탈구(Caudoventral luxation)은 전체 고관절 탈구 중
약 1.5~10%에 불과한 비교적 드문 형태입니다.

후복측 탈구는
주로 후지에 가해지는 강력한 외전(Abduction) 충격에 의해 발생하며,
탈구된 대퇴골두가 관절구의 복측을 지나 폐쇄구(Obturator foramen) 인근으로 변위되어
심각한 파행과 통증을 유발합니다.

이러한 고관절 탈구의 치료는
일차적으로 폐쇄 정복(Closed reduction)을 시도할 수 있으나 재발이 잦고,
관절낭 및 인대의 손상이 심각한 경우 구제술인 FHNO(대퇴골두 목 절제술)가 지시됩니다.

FHNO는 통증을 유발하는 뼈의 접촉을 원천적으로 차단하고,
섬유조직으로 이루어진 가관절(Pseudoarthrosis) 형성을 유도하여
환축의 통증을 경감시키고 정상적인 관절 운동 범위를 회복시키는 수술법입니다.

성공적인 FHNO의 예후는
매끄러운 절골이나 연부조직 개재술(Soft tissue interposition)과 같은
정교한 외과적 기법에만 의존하지 않습니다.

수술 후 자발적인 체중 부하를 유도하고
관절의 가동 범위Range of motion)를 유지하기 위한 적극적인 물리치료와
체계적인 재활이 동반되지 않는다면, 심각한 근위축과 관절 구축으로 인해
온전한 보행 회복을 기대하기 어렵습니다.

본 증례는 5령의 소형견에서 드물게 발생한 후복측 탈구에 대해 FHNO를 적용한 케이스입니다.

성공적인 외과적 처치와 더불어,
술후 초기 PROM(수동적 관절 운동)부터 시작하여
CIMT(건측제한 운동치료), 짐볼을 이용한 고유수용성 감각 훈련,
그리고 경사로 걷기 등 적극적이고 다각적인 재활 치료를 적용하여
환축의 후지 기능을 회복시킨 임상적 예후를 보고하고자 합니다.
 

2. 서론 (Introduction)

고관절 탈구(Hip luxation)는
심한 외상이나 고관절 이형성증(Hip dysplasia)에 의해 속발적으로 발생하는
대표적인 정형외과 질환입니다.

대퇴관절은 전형적인 Ball-and-socket joint 구조로,
원인대(Round ligament), 관절낭(Joint capsule) 및
주변 근육군에 의해 안정성이 유지됩니다.

개에서 발생하는 고관절 탈구의 약 75~90%는
전배측 탈구 형태로 발생하지만,
본 증례와 같은 후복측 탈구는 전체 고관절 탈구 중
약 1.5~10%에 불과한 비교적 드문 형태입니다.

후복측 탈구는
주로 후지에 가해지는 강력한 외전(Abduction)과
외회전(External rotation)의 충격에 의해 발생하며,
탈구된 대퇴골두가 관절구의 복측을 지나 폐쇄구 인근으로 변위되는 특징을 가집니다.

임상적으로 환자는 탈구된 후지를
심하게 외전 및 굴곡(Flextion)한 상태를 유지하며 심한 파행을 보입니다.

고관절 탈구의 치료는 발생 시간과 관절 손상 정도에 따라
폐쇄 정복 또는 개방 정복을 시도할 수 있습니다.

하지만 만성 탈구, 심각한 인대 및 관절낭 손상,
혹은 재발성 탈구가 동반된 경우
구제술인 FHNO 또는 THR이 지시됩니다.

FHNO는 통증을 유발하는 뼈의 접촉을 없애고
섬유조직으로 이루어진 가관절 형성을 유도하여
환자의 통증을 경감시키고 정상적인 관절 운동 범위를 회복시키는 수술법입니다.


<FHNO 수술 모식도>
 

3. 증례보고 (Case presentation)

3-1 환자 정보 (Patient Information)
본 증례의 환자는 5령의 중성화된 수컷 푸들로,
내원 당일 아침부터 갑작스럽게 시작된 심한 좌측 후지 파행을 주증으로
본원에 내원하였습니다.

보호자의 문진 상 전날 밤까지는 특이적인 임상증상이나 보행 이상이 관찰되지 않았으나,
기상 직후부터 좌측 후지를 전혀 바닥에 딛지 못하고 들고 다니는 급성 증상이 발현되었습니다.

명확한 낙상 등의 외상 병력은 목격되지 않았으나,
실내에서의 미끄러짐이나 점프 착지 시의 충격 가능성을 배제할 수 없는 상태였습니다.

3-2 신체검사 및 보행평가 (Physical Examination & Gait)
내원 직후 실시한 보행 평가에서
환자는 좌측 후지에 전혀 체중을 싣지 못하는
비체중부하(Non-weight bearing) 보행을 보였으며,
이는 임상적인 파행등급(Lameness grade) 5단계 중 최고 단계인
Grade 5에 해당하였습니다.

환자는 서 있는 자세에서도 기립 상태를 유지하기 위해
체중을 우측 후지와 전지로 분산시키고 있었으며,
좌측 후지는 지면에서 완전히 들린 채로 약간의 외전(Abduction) 및
굴곡(Flextion) 자세를 취하고 있었습니다.

후지 촉진 시 좌측 대퇴관절 주변의 부종이 확인되었고,
대전자(Greater trochanter)의 위치가 정상인 우측에 비해
복측으로 변위되어 대칭성이 소실된 것이 관찰되었습니다.

좌측 고관절의 관절 가동 범위 평가를 위한 신전(Extension) 및
굴곡(Flextion) 조작 시 심한 통증 반응과 함께 마찰음(Crepitus)이 확인되어
고관절 탈구 혹은 골절이 강하게 의심되었습니다.
 

4. 방사선 검사 (Radiographic Examination)

고관절의 해부학적 구조 평가와 골절 여부 감별을 위해
후지 관절에 대한 정형외과 방사선 검사를 진행하였습니다.

복배상(Ventrodorsal view) 촬영 결과,
좌측 대퇴골두가 관절구에서 완전히 벗어나
정상적인 관절면을 상실한 탈구 소견이 명확하게 확인되었습니다.

탈구의 정확한 방향을 평가하기 위해
촬영한 외측상(Lateral view) 방사선 사진에서는
좌측 대퇴골두가 관절구를 기준으로
미측 및 복측으로 변위된 전형적인 후복측 탈구 양상이 관찰되었으며,
대퇴골두는 폐쇄구 인접 부위에 위치하고 있었습니다.

특히 관절 주변을 주의 깊게 평가한 결과,
관절구 모서리의 골극(Osteophyte) 형성과
대퇴골두 및 대퇴골경(Femoral neck) 주변의 뼈 증식 등
만성적인 퇴행성 변화 및 골관절염(Osteoarthritis) 소견이 확인되었습니다.

비록 급성으로 탈구가 발생하였으나,
이러한 방사선학적 변화는 환자에게 기존부터 존재하던
경미한 수준의 고관절 이형성증(Hip dysplasia) 혹은
만성적인 관절의 퇴행성 질환이 관절의 안정성을 떨어뜨려,
가벼운 일상적 충격만으로도 탈구가 유발될 수 있었던
기저 원인으로 작용했음을 시사합니다.

 
 

5. 수술적 교정 (Surgical treatment)

환자는 전신 마취 후
우측 측와위(Right lateral recumbency)로 보정되었으며,
좌측 후지 전체에 대한 통상적인 무균적 수술 준비를 완료하였습니다.

대퇴관절 노출을 위해 전외측 접근법(Craniolateral approach)을 적용하였습니다.

피부 및 피하조직을 절개한 후,
대퇴근막장근(Tensor fasciae latae)의 전연을 따라 절개선을 연장하여
대퇴이두근(Biceps femoris)와 분리하였습니다.

이후 천둔근(Superficial gluteal muscle)과
중둔근(Middle gluteal muscle)을 등측으로 조심스럽게 견인하고,
관절을 덮고 있는 심부둔근(Deep gluteal muscle)을 부분 절제 및
견인하여 수술 부위를 노출시켰습니다. 

본 증례는 후복측 탈구 상태였으므로,
손상된 관절낭을 추가적으로 절개하고 대퇴골을 외전 및 내회전 시키며
복측으로 변위된 대퇴골두를 견인하여 수술 시야를 확보하였습니다.

육안상 원인대(Round ligament)는 완전히 단열되어 있었으며,
관절구 내부의 출혈과 잔존 조직을 확인 후 정리하였습니다.

이후 대퇴골을 외회전시켜 절골의 기준점이 되는
대전자(Greater trochanter)와 소전자(Lesser trochanter)의
해부학적 지표를 명확히 확인하였습니다.

주변 연부조직과 특히 고관절 내미측을 주행하는
좌골신경(Sciatic nerve)의 손상을 방지하기 위해
Hohmann retractor를 대퇴골경 주위에 안전하게 거치하였습니다.

절골은 대전자의 기저부에서 시작하여 소전자의 상단을 부드럽게 잇는 선을 따라
진동톱(Oscillating saw)을 이용하여 단번에 실시하였습니다.

절골 후 남은 대퇴골경 부위의 날카로운 골편이나 돌출부가 없도록
Rongeur(골겸자)를 사용하여 매끄럽게 다듬어 주었으며,
이를 통해 수술 후 골반골과의 마찰을 최소화하였습니다.

절골이 완료된 후,
대퇴골을 조작하여 관절 가동 범위(Range of motion) 내에서
골반골과의 마찰음(Crepitus)이나 걸림이 없는지 철저히 확인하였습니다.

뼈와 뼈 사이의 직접적인 마찰을 방지하고 섬유성 가관절 형성을 돕기 위해,
주변의 관절낭과 심부둔근 일부를 활용하여 절골면을 덮어주는
연부조직 개재술(Soft tissue interposition)을 실시하였습니다.

이후 근육층은 흡수성 봉합사를 이용하여
사강이 생기지 않도록 꼼꼼하게 결찰하였으며,
피하조직과 피부는 통상적인 방법에 따라 봉합하여 수술을 종료하였습니다.
 

6. 술후 경과 및 추적관찰 (Postoperative course & Follow up)

수술 직후 환자는 수술 부위의 통증 및 염증 반응으로 인해
좌측 후지의 체중부하를 기피하였으며,
간헐적인 발가락 딛기(Toe-touching)만을 보였습니다.

이는 FHNO 수술 직후 나타나는 일반적인 경과이므로,
술후 초기에는 철저한 진통 관리와 Cryotherapy를 통해
통증과 부종을 조절하는 데 집중하였습니다.

성공적인 가관절 형성과 관절 가동 범위 회복을 위해
보호자 교육을 통한 적극적인 물리치료 및 재활을 지시하였습니다.

초기 재활로는 관절의 유연성 유지를 위한
PROM(Passive Range of Motion, 수동적 관절 운동)을
하루 5~6회 실시하도록 안내하였습니다.

이후 후지의 적극적인 사용을 유도하기 위해
건측(우측 후지)의 사용을 일시적으로 제한하는
CIMT(Constraint-Induced Movement Therapy, 건측제한 운동치료)를
병행하였습니다.

또한, 근육량 회복과 고유수용성 감각 증진을 위해
Physioball(짐볼) 위에서 균형 잡기 운동을 실시하였으며,
점진적으로 근력이 개선됨에 따라 후지에 체중이 실리도록 유도하는
Incline walking(경사로 걷기 혹은 등산)을 권장하였습니다.

술후 2주 차 추적 관찰 시,
환자는 걷기 시작할 때 좌측 후지에 부분적으로
체중을 싣기 시작하였으며(Partial weight bearing),
보행 시 파행 등급은 Lameness grade 3-4 수준으로 개선되었습니다.

술후 4주 차에는 보행 속도를 높일 때
간헐적으로 다리를 드는 파행(Skipping)이 관찰되었으나,
평지 보행 시 지속적인 체중 부하가 가능해졌으나,
수술 직후 관찰되었던 근위축(Muscle atrophy)은
점진적으로 진행되는 양상을 보였습니다.

술후 8주 차 재검 시,
환자는 일상적인 평지 보행과 달리기에서 거의 정상에 가까운
Lameness grade 1 수준의 양호한 보행을 보였습니다.

좌측 후지의 근육량 또한 건측과 유사한 수준으로 회복되었으며,
촉진 시 관절의 통증 반응이나 마찰음은 확인되지 않았습니다.

방사선 검사 상에서도 절골면의 비정상적인 뼈 증식이나
골반골과의 간섭 없이 안정적인 가관절이 형성된 것을 확인하며
성공적으로 종료하였습니다.
 

7. 고찰 (Discussion)

본 증례는 5령의 소형견에서
급성으로 발생한 후복측 고관절 탈구에 대해 FHNO를 실시하고,
체계적인 물리치료를 병행하여 성공적으로 후지 기능을 회복한 케이스입니다.

개에서 발생하는 고관절 탈구의 대부분은 전등측 방향으로 발생하며,
본 증례와 같은 후복측 탈구는 전체 탈구의 약 1.5~10%를 차지하는 매우 드문 형태입니다.

후복측 탈구는 주로 후지가 강하게 외전되는 외상에 의해 발생하며,
대퇴골두가 폐쇄구 위치로 변위되어 심한 파행과 통증을 유발합니다.

탈구의 일차적인 치료로 폐쇄 정복을 고려할 수 있으나,
재발률이 높고 연부조직 손상이 심한 경우에는
본 증례와 같이 구제술인 FHNO를 통해 근본적인 통증 원인을 제거하는 것이
환자의 삶의 질 향상에 유리할 수 있습니다.

FHNO의 수술적 목표는
골반의 관절구와 대퇴골경 사이의 뼈 마찰을 없애 통증을 경감시키고,
그 공간에 섬유성 연부조직이 차올라 가관절을 형성하게 하여
체중을 지지하도록 만드는 것입니다.

수술 시 절골면을 매끄럽게 다듬고
연부조직 개재술을 실시하는 수술적 기법도 매우 중요하지만,
본 증례를 통해 FHNO의 최종적인 임상 예후를 결정짓는 핵심 요소는
적극적이고 체계적인 술후 재활임을 확인할 수 있었습니다.

골절 수술과 같은 일반적인 정형외과 수술 후에는
골유합을 위해 철저한 운동 제한이 지시되지만,
FHNO는 정반대로 조기 체중 부하와 관절 운동이 필수적입니다.

수술 후 환자가 통증으로 인해 다리를 쓰지 않고 방치하게 되면,
관절 주변에 뻣뻣하고 두꺼운 흉터 조직이 형성되어
Range of motion(관절 가동 범위)이 영구적으로 감소하고
심각한 근위축이 발생하게 됩니다.

본 증례에서는
이러한 합병증을 예방하기 위해 술후 통증이 조절되는 즉시 유연성 확보를 위한
PROM(수동적 관절 운동)을 시작했습니다.

또한, 환자가 자발적으로 다리를 쓰도록 유도하기 위해
건측을 제한하는 CIMT(건측제한 운동치료)를 적용하여
환측의 운동 신경 회복을 촉진하였습니다.

이후 근력과 고유수용성 감각(Proprioception)을 동시에 기를 수 있는
Physioball(짐볼) 운동과 후지에 체중 부하를 강제하는
Incline walking(경사로 걷기 혹은 등산)을 단계적으로 실시했습니다.

그 결과, 술후 8주 차에 환자는
유의미한 근위축이나 관절 가동 범위의 제한 없이
Lameness grade 1 수준의 정상에 가까운 보행을 회복할 수 있었습니다.

결론적으로,
소형견의 고관절 탈구에 대한 FHNO는 훌륭한 구제술이며,
성공적인 결과를 도출하기 위해서는 정확한 절골 기법뿐만 아니라
보호자의 이해를 바탕으로 한 적극적이고 다각적인 재활 치료가 반드시 동반되어야 함을
본 증례를 통해 강조하는 바입니다.
 

8. 참고문헌 (References)

1. Fossum, T. W. (2018). Small Animal Surgery (5th ed.). Elsevier.
2. Tobias, K. M., & Johnston, S. A. (2012). Veterinary Surgery: Small Animal. Elsevier Saunders.
3. Millis, D. L., & Levine, D. (2013). Canine Rehabilitation and Physical Therapy (2nd ed.). Elsevier.
4. Piermattei, D. L., & Johnson, K. A. (2004). An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and 
Joints of the Dog and Cat (4th ed.). W.B. Saunders.
5. Thrall, D. E. (2018). Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology (7th ed.). Elsevier.
6. DeCamp, C. E., Johnston, S. A., Déjardin, L. M., & Schaefer, S. L. (2015). Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair (5th ed.). Elsevier.