1. 초록 (Abstract)

본 증례는
복부에 발생한 거대 섬유종(Giant fibroma)으로 인해
표면 궤양 및 이차 감염을 동반한
8살, 중성화 암컷 웰시코기에서 시행된 외과적 절제 사례를 보고합니다.

환자는 25년 12월부터 복부에 종괴가 관찰되었으며,
최근 한 달간 급격한 크기 증가와 함께
표면 궤양, 삼출, 출혈 등의 증상이 동반되어 내원하였습니다. 

신체검사 및 혈액검사 상 전신의 염증반응이 관찰되었고
초음파 및 CT 검사상 종괴의 복벽근막 및 복강 내부 구조물과의 유착은 관찰되지 않았지만
좌측 서혜림프절의 경미한 종대가 함께 발견되었습니다.

이를 바탕으로 종괴는 위치상 유선 기원 종양을 배제할 수 없어
외과적 절제 및 조직검사를 진행하였습니다.

또한 종괴의 크기로 인한 물리적 자극(mass effect)과
이에 따른 궤양 및 이차감염의 지속을 고려하여
외과적 절제를 결정하였고 절제연 및 창상 장력을 고려한 방추형 절개를 통해
종괴를 완전 절제 하였습니다.

조직병리검사 결과 아교질성 섬유종으로 최종 진단되었습니다.

환자는 수술 후 합병증 없이 회복하였으며,
현재까지 재발 소견은 관찰되지 않았습니다.

본 증례는 양성 종양이라 하더라도
그 크기가 현저히 클 경우 이차적 궤양 및 염증 반응을 동반할 수 있으며,
이 경우 종양의 조직학적 양성·악성 여부와 무관하게
적극적인 외과적 절제가 필요함을 시사합니다.

Keywords: Collagenous fibroma, Giant cutaneous mass, Mammary gland region,
Surgical excision, Benign tumor, Mammary gland tumor, Dog
 

2. 서론 (Introduction)

섬유종(Fibroma)은
성숙한 섬유세포와 풍부한 아교질 기질로 구성된
양성 중간엽(Mesenchymal) 종양입니다.[2,3]

개의 피부 및 피하조직에서 비교적 드물게 진단되며,
전체 개 피부종양 중 섬유종이 차지하는 비율은 2% 미만으로 낮은 편입니다.[1,3]

섬유종은 주로 사지와 두부에서 원형 또는
Polypoid의 소형 진피 내 또는 피하 종괴 형태로 호발하며,
대개 1-5cm 크기이나 드물게 이보다 휠씬 커지는 경우도 있습니다[3].

조직학적으로 양성이며 서서히 성장하는 경과를 보이고,
대부분의 경우 완전 절제만으로도 치유가 이루어지는 것으로 보고됩니다.[1,3]

임상에서는 종괴가 임상 증상을 유발하지 않고
크기가 작을 때는 즉각적인 수술적 개입보다
경과 관찰이 우선적으로 고려되는 경향이 있습니다.[4,6]

그러나 종양의 조직학적 양성/악성 여부와 임상적 안전성은 반드시 일치하지 않습니다.

종괴의 크기가 현저히 커질 경우
다음과 같은 여러 이차적 문제가 동반됩니다.

첫째, 종괴 자체의 물리적 부피로 인한 mass effect로 인해
보행 장애나 자세 제한, 일상 활동의 불편함이 유발될 수 있습니다. [1]

둘째, 종괴 표면 피부의 장력이 증가하면서 국소 혈류가 저하되고,
이는 궤양 및 조직 괴사의 위험을 높입니다. [3]

셋째, 반복적인 물리적 마찰과 외상 노출에 의해 표면 손상이 누적되며,
이것이 이차적인 세균 감염으로 이어질 수 있습니다.

이러한 이차변화는
통증, 출혈, 삼출 등의 임상 증상을 야기하여
환자와 보호자의 삶의 질을 현저히 저하시키며[7],
방치할 경우 전신 염증 반응으로 진행할 위험도 배제할 수 없습니다.

대개 섬유종은 사지와 두부에서 호발하는 것으로 알려져 있어[3],
복부와 같이 상대적으로 드문 부위에서 발생하는 경우는
문헌상 보고가 많지 않습니다.

본 증례에서는
복부라는 비전형적 부위에 발생한 거대 섬유종이 이차적 궤양 및 감염을 동반하여
외과적으로 절제된 사례를 보고하며,
크기 증가에 따른 이차변화가 수술적 결정에 미치는 영향과,
거대 종괴의 수술적 절제법과 그 결과에 대해 보고하고자 합니다.
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

3.1. 환자정보 및 병력
8세, 중성화 암컷 웰시코기이며,
체중은 14.4kg이고 8개월 전부터 복부에 종괴가 관찰 되었습니다.

초기에는 크기가 작고 특별한 증상이 없어 경과를 관찰하였으나,
최근 한 달간 종괴의 크기가 급격히 증가하였으며,
이와 함께 자가 외상(핥기/긁기), 출혈, 삼출물, 활동성 및
식욕 변화가 동반되었습니다. 


Figure 1

3.2. 신체검사
내원 시 환자 바이탈은
체온 40.6℃, 심박수 140회/분, 호흡수 Panting으로 고체온 상태였습니다.

종괴는 좌측 후복부에 위치하였으며,
크기는 가로 10cm × 세로 8cm × 높이 12cm로 측정되었습니다.

촉진상 경도는 비교적 탄력적이었고,
종괴 자체의 가동성이 확인되어 피하조직 및
근막과의 유착 가능성은 낮아 보였습니다.

종괴 표면에는 광범위한 궤양 및 미란 소견이 관찰되었으며,
화농성 삼출물과 출혈이 동반되었습니다.(figure 1)

종괴 주변 피부는 미약한 발적을 보였으며,
국소 림프절은 촉진 상 특이사항 발견되지 않았습니다.

전반적인 신체 상태는 약간의 기력저하와 탈수 증상이 확인되었습니다.
 

4. 진단검사 (Diagnostic Investigation)

4.1. 혈액검사
일반혈액검사(CBC) 결과 백혈구수(WBC)는
16.25 K/uL로 정상 상한에 근접하였으며,
호중구수(NEU)는 13.60 K/uL로 기준치보다
상승한 호중구증가증(Neutrophilia) 소견을 보였습니다.

혈액가스 및 전해질검사에서는
젖산(Lactate) 3 mmol/L로 경도 상승 소견을 보였습니다.

응고계 검사에서는
aPTT가 115.4초로 기준치보다 연장되어 있었으며,
혈장 D-dimer는 395.05 ng/mL로 경도의 상승 소견을 보였습니다.

심장 바이오마커인 NT-proBNP는
1,406.8 pmol/L로 기준치보다 상승되어 있었습니다.

혈청화학검사에서는
CRP 96.19 mg/dL로 뚜렷한 상승 소견을 보였으며,
이는 전신적인 염증 반응을 시사하는 소견이었습니다.

4.2. 방사선
마취 전 방사선 상 특이사항 발견되지 않았고
좌측 하복부 부위에서 연부조직 종괴 관찰되었습니다.

4.3. 초음파
복부 초음파검사에서
종괴는 불균질한, 고에코 실질이 관찰되었습니다.
도플러에서는 종괴 내로 혈관의 주행을 확인되었습니다.

복강 내 근막층 및 복벽 근육층과의 경계 및 유착은 확인되지 않아
단순 피부·피하조직에 국한되어 있는 소견을 확인했습니다.(figure 2) 

 
Figure 2

4.4. CT
CT 검사 상 복부 복측 좌측 피부에서
외부로 돌출된 연부조직 감쇠도의 종괴가 관찰되었으며,
크기는 약 9.74 × 7.90 × 11.54 cm로 측정되었습니다.

종괴는 좌측 상복벽동맥(Left epigastric artery)과 연결되어 있었으며,
유의미한 조영증강 소견은 관찰되지 않았습니다.

복벽 근육 및 복강 내 구조물로의 침습 소견은 확인되지 않았습니다.(Figure 3)
이 외에 좌측 서혜림프절의 경미한 종대가 함께 관찰되었습니다.(Figure 3)

 
Figure 3
 

5. 치료 및 수술 (Treatment and Surgical Intervention)

신체검사 및 영상검사 소견을 종합하여
종괴는 우선 유선종양일 가능성이 높은것으로 추정하였으며,
이에 따라 Regional lumpectomy에 준하여 절제연은
육안적 종괴 경계로부터 2-3cm의 측방 여유를 두어 계획 하였습니다.

절개모양은 복부의 장력선(Lines of tension)을
고려한 방추형(Fusiform) 절개로 설계하였으며
궤양이 있는 표면 피부는 절제 범위에 포함하여
함께 제거하도록 계획하였습니다.[5,6]

환자 궤양과 감염에 의한 전신 염증 및 탈수 소견 관찰되어
충분한 수화 및 cefa계 항생제(Cefazolin 20mg/kg IV) 투여 후
수술적 교정 시행하였습니다.

방추형 절개를 시행한 후,
예리 박리(Sharp dissection)를 이용하여 종괴를
주변 피하조직 및 근막으로부터 조심스럽게 분리하였습니다.

종괴의 기저부분을
둔성 분리 하며 출혈성 혈관을 Electrocoagulator로 지혈하였습니다.

종괴가 복벽 근막과 유착이 없어
근막은 보존하고 종괴와 연결성이 있던 Left epigastric a.v.을 둔성분리 후
pds 3-0으로 2중 결찰 후 원위부 절제 하였습니다.

종괴 절제 후 발생한 사강(Dead space)은
피하조직의 PDS 3-0을 사용하여 피하 봉합으로 처리하였으며,
피부는 과도한 장력이 발생하지 않도록 Blue nylon 3-0으로 봉합하였습니다.
 

6. 수술 후 경과 (Postoperative Course) 및 조직 검사 결과(Histopathology)

수술 후 항생제(Amoxicilin-clavulanic acid, 12.5mg/kg) 일 2회 IV 투여하였고
이외 Meloxicam(0.1mg/kg) SC 일 1회투여, Famotidine(0.5mg/kg) IV 일 2회투여 하여
염증 및 통증 관리 진행하였습니다.

또한 술 부 관리를 위해 0.05% 클로르헥시딘 소독 일 2회와 넥카라 착용했습니다.

수술 후 4일간 입원 관리하며 창상 상태를 관찰하였고,
특이 합병증(열개, 혈종, 감염 등) 및 전신 염증 증상 없이 순조롭게 회복하였습니다.

봉합사는 술 후 17일째 제거하였으며,
현재 시점까지 재발이나 기타 특이 소견은 관찰되지 않았습니다.(Figure 4)

 
Figure 4

조직병리검사 결과
치밀한 섬유성 조직과 낮은 세포 밀도, 낮은 유사분열 지수를 보이고
전이 가능성이 낮은 아교실성 섬유종(Fibroma)으로 최종 진단되었습니다.

추가적으로 병변 내에서 유선 조직 기원의 신생물 소견은 확인되지 않았습니다.

또한 종대 된 주변림프절은 반응성 염증 소견으로 전이 소견은 관찰되지 않았습니다. 
 

7. 고찰 (Discussion)

섬유종은 일반적으로 사지와 두부에서 호발하는,
서서히 자라는 소형의 양성 종괴로 알려져 있습니다.[3]

크기가 작고 임상 증상을 유발하지 않는 경우
경과 관찰도 하나의 선택지로 간주됩니다.

그러나 본 증례와 같이
종괴가 유선부위에서 자라거나 크기가 현저히 커지는 경우에는
mass effect와 표면 궤양 및 염증 반응을 근거로 외과적 절제가 정당화됩니다.

본 증례를 통해 고려해 볼 점은 총 세가지 입니다.

1) 거대 종괴의 mass effect
- 종괴의 크기가 커질수록 주변 조직에 가해지는 물리적 압박이 증가하며,
이는 보행 장애, 자세 변화, 일상 활동의 제한 등 기계적인 문제로 이어질 수 있습니다[1].

본 증례와 같이 복부에 위치한 거대 종괴는
체중 부하 시 지면과의 접촉, 엎드리거나 눕는 자세에서의
반복적인 압박에 노출되기 쉬워, 단순히 종괴의 존재 자체보다
크기로 인한 이차적인 기능 장애가 더 큰 임상적 문제가 될 수 있습니다[1].

섬유종은 대개 1~5cm 크기이나,
본 증례와 같이 크기가 커질 경우 표면에 궤양이 동반될 수 있습니다[3].

특히 병변이 커질수록 자가 외상(핥기, 물기) 및
반복적인 물리적 마찰과 외상 노출에 노출되기 쉬워지며,
이로 인해 국소적인 미란 또는 궤양이 발생하는 것으로 알려져 있습니다[1,3].

실제로 유사한 거대 종괴 증례에서도
자가 손상(licking and biting)으로 인한 다발성 궤양성 창상이 관찰되었으며,
이러한 만성적인 자가 손상과 염증이 경도의 빈혈을 유발하였다고 보고된 바 있습니다[1].

또한 궤양과 감염은 단순히 국소적인 문제에 그치지 않고,
통증, 출혈을 유발하여 환자의 삶의 질을 현저히 저하시키며,
보호자에게도 위생적 부담을 가중시킵니다[7].

2) 수술 시점 결정
임상적으로 양성종양은 통증, 자극, 출혈, 감염을 유발하지 않는 이상
수술적 절제 이외에 경과 관찰도 고려되는 경우가 있습니다.

그러나 본 증례처럼 이미 이차적 변화가 진행된 상태이거나
유선부위에서 관찰되는 종괴의 경우는
경과 관찰이라는 선택지 자체가 더 이상 유효하지 않으며,
오히려 수술을 지연할수록 종괴의 크기와 염증이 더 진행되어
이후의 수술적 난이도와 합병증 위험이 증가할 수 있습니다.

따라서 양성종양이라 하더라도
크기가 일정 수준을 넘어서고 이차변화의 징후가 관찰되는 시점에서는
조기에 수술적 절제를 고려하는 것이 오히려 합병증을 최소화하고
예후를 개선하는 치료 방법이 될 수 있습니다.

3) 거대종괴의 수술적 절제법 및 치료
거대종괴의 수술적 제거법에 있어서는,
양성 종괴의 경우 완전 절제를 위해 반드시 넓은 절제연이 필요한 것은 아니며,
육안적 경계로부터 비교적 좁은 측방 여유만으로도
완전 절제가 가능한 경우가 많습니다.[5,6]

다만 본 증례와 같은 경우
유선부위에 생긴 거대 종괴절제가 목적이기 때문에
유선종양에 준하여 넓은 절제연으로 계획했습니다.

이에 종괴의 크기가 클수록 절제 후 발생하는 피부 결손의 범위도 커지므로,
수술 계획 단계에서부터 창상 폐쇄 방법을 함께 고려해야 합니다.

큰 피부 결손을 남기는 절제 후에는 창상 폐쇄 시
과도한 장력이 창상 치유 지연이나 열개(Dehiscence)의 원인이 될 수 있으므로,
절개 디자인 단계에서부터 장력선(Lines of tension)을 고려해야합니다.[5,6]

또한 절제 범위가 넓은 경우에는
단순 봉합만으로 장력 없는 폐쇄가 어려울 수 있으므로,
이 경우 추가적으로 피부 이동술(Skin advancement), 장력 완화 절개(Relaxing incision) 등의
보조적 술기를 함께 고려할 필요가 있습니다.

본 증례에서는
이러한 원칙에 따라 절개와 봉합을 계획함으로써,
큰 종괴 절제에도 불구하고 수술 후 특이 합병증 없이 치유될 수 있었습니다.[5,6]
 

8. 결론 (Conclusion)

본 증례는
8세, 중성화 암컷 웰시코기의 복부(좌측 후복부, 유선 부위)에 발생한
거대 섬유종성 종괴가 표면 궤양, 출혈, 화농성 삼출 및 전신적인 염증 반응을 동반하여
외과적으로 절제되고 완치된 사례를 보고합니다.

내원 당시 환자는 고체온, 기력저하, 탈수 소견과 함께
호중구증가증, CRP 상승, D-dimer 상승 등 뚜렷한 전신 염증·이화 상태를 보이고 있었으며,
이는 양성 종양이라 하더라도 크기가 현저히 커지고
표면 궤양이 진행될 경우 단순한 국소 병변을 넘어
전신적인 임상 문제로 확대될 수 있음을 보여주는 소견이었습니다.

영상검사 상 종괴는
유선 기원 종양의 가능성을 배제할 수 없어
Regional lumpectomy에 준한 광범위 절제를 계획하였으나,
최종 조직병리검사 결과 유선 조직 기원의 신생물 소견 없이
아교질성 섬유종(Collagenous fibroma)으로 확진되었으며,
동반 절제된 림프절에서도 종양의 전이가 아닌
반응성 림프절염 소견이 확인되었습니다.

이러한 결과는 임상적·영상학적으로
악성 종양 내지 유선종양이 강하게 의심되는 상황에서도,
최종 진단은 조직병리검사를 통해서만 확정될 수 있다는 점을
다시 한번 보여줍니다.

동시에, 설령 최종적으로 양성으로 진단된 종양이라 하더라도
크기가 충분히 크고 궤양·감염 등 이차변화가 동반된 경우에는
진단 확정 이전 단계에서부터 적극적인 외과적 절제가 정당화될 수 있음을 시사합니다.

즉, 수술 여부의 결정이
반드시 최종 조직학적 진단을 전제로 해야 하는 것은 아니며,
종괴의 크기, mass effect, 그리고 궤양·감염과 같은
이차변화의 임상적 심각도가 독립적인 수술 적응증이 될 수 있습니다.[1,3,7]

본 증례에서는
수술 전 충분한 수액 요법과 항생제 투여를 통한
전신 안정화, 장력선을 고려한 방추형 절개 디자인,
그리고 사강 처리를 포함한 계획적인 창상 폐쇄 원칙을 적용함으로써,
광범위한 절제에도 불구하고 수술 후 특이 합병증 없이 성공적으로 회복하였습니다.

이는 거대 종괴의 수술적 절제에 있어
절제 범위 자체보다도, 수술 전 전신 상태 교정과 절제연·장력 관리를 포함한
체계적인 수술 계획이 치료 성공의 핵심 요소임을 뒷받침합니다.[1,5,6]

다만 본 증례는 단일 개체에 대한 보고로,
유선 부위에 발생한 아교질성 섬유종의 발생 빈도나
이차변화와의 상관관계를 일반화하기에는 증례 수가 제한적입니다.

향후 유사 증례의 축적을 통해 발생 부위, 크기, 이차변화의 정도가
임상 경과 및 수술적 결과에 미치는 영향을 보다 체계적으로 규명할 필요가 있을 것으로 생각됩니다
 

9. 참고문헌 (Reference)

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Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin Diseases of the Dog and Cat.
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Fossum TW, ed. Small Animal Surgery.
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