1. 초록 (Abstract)

부신피질기능저하증(Hypoadrenocorticism, Addison's disease)은
부신피질의 파괴로 인해 당질코르티코이드(Glucocorticoid)와
염류코르티코이드(Mineralocorticoid)의 분비가 부족해지는 내분비 질환입니다.

이 중 전해질 불균형(Na/K ratio 감소) 없이 당질코르티코이드 결핍 증상만 나타나는 경우를
비전형적 부신피질기능저하증(Atypical Hypoadrenocorticism)으로 분류합니다.

본 증례는
12세, 2.5 kg의 중성화 수컷 몰티즈(Maltese)가
낙상 이후 발생한 급성 보행실조와 기력저하를 주증상으로 내원한 케이스입니다. 

초진 당시 심한 저혈당(30 mg/dL)과 의식 저하(obtunded)가 확인되었으며,
보행 평가에서 앞다리 고유자세반응 소실과 간헐적 안구진탕이 관찰되었습니다.

혈액검사 상
호산구증가증(Eosinophilia, 1.87x10^3/μL), 저알부민혈증(ALB 2.04 g/dL),
CRP 상승(89.65 mg/L)이 확인되었으나, 전해질(Na, K, Cl) 수치는 정상 범위 내로 유지되었습니다. 

복부 초음파 검사에서
우측 부신의 뚜렷한 위축(2.4x2.6mm)이 관찰되었으며,
ACTH 자극 시험 결과 Post-cortisol 농도가 1.1 μg/dL로 확인되어
비전형적 부신피질기능저하증으로 확진하였습니다.

환자는 20% Dextrose 투여 후 저혈당이 교정되며 신경증상이 즉각 소실되었습니다.

이후 입원 처치를 통해
Dexamethasone 및 Prednisolone 보충 요법을 실시하였고,
1주일 후 재진 검사에서 임상증상이 양호하게 유지되며
CRP 수치 또한 정상화(5.4 mg/L)된 것을 확인하였습니다.

본 증례는 노령 소형견에서 급성 보행실조 및 기력저하 내원 시
저혈당성 뇌증(Hypoglycemic encephalopathy)을 유발할 수 있는
비전형적 부신피질기능저하증의 감별 진단이 필수적임을 시사합니다.

또한 향후 전형적 형태(Typical form)로의 진행 가능성과
만성 소화기 염증(CIE) 병발 가능성에 대비한
장기적인 모니터링의 중요성을 보여주는 증례입니다.

Keywords: Atypical hypoadrenocorticism, Addison's disease,
hypoglycemia, ACTH stimulation test, dog, Maltese
 

2. 서론 (Introduction)

부신피질기능저하증(Hypoadrenocorticism)은
개에서 발생하는 내분비 질환으로,
자가면역성 파괴에 의한 원발성(Primary) 원인이 가장 흔하게 보고됩니다.

일반적으로 부신피질의 전 계층 파괴로 인해
당질코르티코이드(Glucocorticoid)와 염류코르티코이드(Mineralocorticoid) 결핍이 동반되어
저나트륨혈증, 고칼륨혈증 등의 전형적인 전해질 불균형이 나타납니다.

그러나 전체 환자의 약 5-10%에서는
부신 피질의 사상대(Zona fasciculata)와 망상대(Zona reticularis)만이
선택적으로 파괴되어 전해질 수치는 정상으로 유지되는
비전형적(Atypical) 형태로 발현됩니다.

비전형적 부신피질기능저하증 환자는
Mineralocorticoid가 정상 분비되므로 심각한 체액 손실이나 탈수는 드물지만,
Glucocorticoid 결핍으로 인한 비특이적인 위장관 증상(만성 구토, 설사, 체중 감소),
기력저하, 식욕부진을 주로 호소합니다.

위장관 출혈이나 단백질 소실성 장증(Protein-losing enteropathy)에 준하는
저알부민혈증, 저콜레스테롤혈증이 동반될 수 있으며,
혈액학적 이상으로 호산구증가증(Eosinophilia)과
림프구증가증(Lymphocytosis)이 관찰되기도 합니다.

특히 Glucocorticoid 결핍은
간에서의 gluconeogenesis를 감소시키고 말초 조직의 인슐린 민감성을 증가시켜
중증의 저혈당(Hypoglycemia)을 유발할 수 있으며,
이로 인해 경련, 보행실조, 의식저하 등의 2차적인 신경증상이 발생할 수 있습니다.

이러한 비전형적 형태는 특징적인 전해질 불균형이 없어
만성적인 위장관 질환이나 일차적인 간담도계 질환으로 오인되기 쉬워
조기 진단이 지연되는 경우가 많습니다.

이로 인해 외상, 감염 등의 스트레스 상황에서 신체의 보상 작용이 실패하여
급격히 생명이 위험해지는 응급 상황(Addisonian crisis)으로 진행될 위험이 존재합니다. 

진단을 위해서는 기저 코르티솔(Basal cortisol) 측정 및
ACTH 자극 시험(ACTH stimulation test)이 필수적이며,
영상학적으로 복부 초음파를 통한 양측 부신 두께의 감소 소견이
진단을 뒷받침하는 강력한 지표가 됩니다. 

또한, 비전형적 형태로 진단된 환자 중 일부는
시간이 지남에 따라 사구대(Zona glomerulosa)까지 파괴가 진행되어
전형적(Typical) 형태로 전환될 수 있으므로 정기적인 전해질 모니터링이 요구됩니다.

본 증례는
낙상 후 급성 보행실조와 의식저하를 주증상으로 내원한 노령 소형견에서
심한 저혈당과 기저 코르티졸 수치, 호산구증가증(Eosinophilia)을 단서로
Atypical Hypoadrenocorticism을 신속히 진단한 케이스입니다.

본 리포트를 통해
저혈당성 뇌증(Hypoglycemic encephalopathy)으로 내원한 응급 환자에서
비전형적 부신피질기능저하증의 감별 진단 중요성을 고찰하고,
적절한 호르몬 보충 요법을 통해 증상을 성공적으로 개선한 임상적 경험을 공유하고자 합니다.
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

3.1 환자 정보 및 병력
12세, 중성화 수컷, 체중 2.5kg의 몰티즈 환자가
전일 새벽 낙상 사고 후 발생한 보행실조 및
간헐적 쓰러짐을 주증상으로 내원하였습니다.

내원 당일 저녁 7시부터 전혀 걷지 못하고 고개 경직 및 의식 저하 소견을 보였습니다.

며칠 전부터 전반적인 기력 저하가 체감되었으며,
환자는 어릴 적부터 만성적인 소화기 증상(구토, 설사)을 앓아온 병력이 있었습니다.

3.2 신체검사
초진 내원 당시 체온 37.7°C, 심박수 136회/분,
호흡수 16회/분, 혈압 160 mmHg로 측정되었습니다.

멘탈 평가는 Obtunded 상태였으며,
신경계 검사 상 앞다리 고유자세반응(proprioception) 저하, 지지 불량,
고개 경직 및 간헐적 안구진탕(Nystagmus)이 관찰되었습니다.
 

4. 진단검사 (Diagnostic Investigation)

4.1 혈액검사 (CBC, Chemistry, VBGA)
내원 직후 실시한 혈액가스분석(VBGA)에서
혈당(Glu) 30 mg/dL로 심각한 저혈당 상태가 확인되었습니다.

혈청화학검사 결과
염증 수치인 CRP가 89.65 mg/L로 크게 상승해 있었으며,
TP 4.5 g/dL, ALB 2.04 g/dL로 저단백/저알부민혈증이 관찰되었습니다. 

전해질 수치(Na 141, K 3.9, Cl 117 mmol/L)는 모두 정상 범위 내에 존재하여
전형적인 부신피질기능저하증의 소견(Na/K ratio 불균형)은 배제되었습니다.

CBC 검사에서는 WBC 18.04x10^3/μL로 백혈구증가증이 있었으며,
특징적으로 호산구증가증(Eosinophilia, 1.87x10^3/μL)이 동반된 것이 확인되었습니다.

4.2 영상학적 검사 및 특수 내분비 검사 (ACTH 자극 시험)
심한 저혈당, 호산구증가증, 저알부민혈증 및 만성 소화기 증상의 병력을 종합하여
비전형적 부신피질기능저하증(Atypical Addison's disease)을 강력히 의심하였습니다.

복부 초음파 검사 결과,
우측 부신의 뚜렷한 위축(2.4x2.6 mm)이 관찰되었으며
소장 전반의 근층 비후와 장간막 림프절 종대가 확인되어
만성적인 장질환의 병발 가능성이 시사되었습니다.

담낭 내 다수의 담석과 비장의 소형 결절(6x4 mm)도 우연히 발견되었습니다.

확진을 위해 실시한 ACTH 자극 시험(ACTH stimulation test) 결과,
Post-cortisol 수치가 1.1 μg/dL (참고치: >2.0 μg/dL)로 확인되어
부신의 코르티솔 분비 능력이 심각하게 결여되어 있음을 확인하였습니다.

Figure 1. 복부 초음파 검사
  
 
 

 

5. 치료 및 수술 (Treatment and Medical Intervention)

환자의 보행실조 및 의식 저하는
심각한 저혈당(Glu 30 mg/dL)으로 인한
저혈당성 뇌증(Hypoglycemic encephalopathy)에 기인한 것으로 판단하여,
즉각적으로 20% Dextrose 6.5ml를 정맥 투여(IV) 하였습니다.

저혈당이 교정된 직후 환자의 앞다리 보행 능력이 정상화되고,
꼬리를 흔드는 등 신경 증상이 극적으로 개선되는 것을 확인하였습니다.

ACTH 자극 시험 종료 직후부터 Glucocorticoid 결핍을 보충하기 위해
Dexamethasone 0.2 mg/kg IV 투여를 시작하였습니다. 

입원 기간 동안
2.5% Dextrose가 포함된 수액(Half Saline) 처치를 통해 혈당을 안정화하고,
이차적인 감염 예방과 소화기 증상 관리를 위해
광범위 항생제(Ampicillin/Sulbactam 0.5ml IV TID), 위장관 보호제(Omeprazole 0.25ml IV BID),
항구토제(Maropitant 0.25ml IV SID) 투여를 병행하였습니다.
 

6. 치료 후 경과 (Course and Outcome)

입원 2일 차,
혈당은 안정적으로 유지되었으며 멘탈 및
식이반응이 뚜렷하게 회복되었습니다.

호산구 수치는 1.87x10^3/μL에서 0.03x10^3/μL로 급감하여
스테로이드 투여에 대한 정상적인 반응(Stress leukogram)을 보였습니다.

소화기 출혈을 시사하는 흑변(Melena)이 1회 관찰되었으나
입원 기간 중 변 양상 빠르게 개선을 보였으며
추가적인 소화기 증상 관찰되지 않았습니다. 

퇴원 후 유지 요법으로
Glucocorticoid 보충을 위한 Prednisolone 0.5 mg/kg BID와 함께,
간담도계 관리를 위한 간보호제, 위장관 관리를 위한 제산제(Omeprazole),
항구토제(Maropitant), 지사제(Smecta) 내복약으로 처방되었으며
처방식이 유지를 권유 드렸습니다.
 

7. 추적관찰 (Follow-up)

퇴원 후 1주일 뒤(9월 12일) 실시한 재검에서
환자의 활력은 매우 양호하였으며,
소화기 증상(설사, 연변)은 퇴원 당일 일시적으로 존재하였으나
내복약 복용 후 신속히 개선되었습니다.

혈액검사 추적 결과,
높게 유지되던 CRP는 5.4 mg/L로 정상화되었으며,
호산구 수치 역시 정상 범위(0.36)를 유지하였습니다.

총단백 및 알부민 수치(TP 5.46, ALB 2.74) 역시 상승 곡선을 그리며
임상적 안정화 추세에 진입한 것을 확인하였습니다.

Glucocorticoid 보충을 위한 스테로이드 투여에 따른
다음/다뇨/다식(PU/PD/PP) 및 Panting 증상이 관찰되었으며
이에 따라 Prednisolone 용량을 감량하기 시작하였습니다.

질환 특성상 평생에 걸친 스테로이드 투여가 필요하며,
때문에 장기적인 부작용을 최소화를 목표로 Prednisolone 용량을
최소 유효 용량까지 감량하기 위해 주기적인 재평가가 필요로 합니다.

또한 향후 Mineralocorticoid 결핍이 발생할 가능성에 대비한
정기적인 전해질 검사(진단 2주 후, 이후 3개월간 매달, 그 후 1년간은 3개월마다)
계획을 수립하였습니다. 

Figure 2. CRP(염증 수치) 변화 추이

 

8. 고찰 (Discussion)

비전형적 부신피질기능저하증은
전형적인 형태에서 나타나는 심각한 전해질 불균형(저나트륨혈증, 고칼륨혈증)이 동반되지 않기 때문에,
비특이적인 임상 증상(위장관 증상, 기력저하 등)과 기본 혈액검사 소견만으로는 진단을 놓치거나
다른 질환으로 오인하기 쉬운 질환입니다.

특히 본 증례의 환자는 12세 노령견이며,
어릴 적부터 만성적인 소화기 증상(구토, 설사) 병력을 가지고 있어
일차적으로 원발성 만성 위장관 질환과의 강력한 감별 진단이 요구되었습니다.

본 증례에서 가장 두드러지게 나타난 급성 보행실조와
의식저하는 기저 질환에 의한 만성적인 식욕부진이
Glucocorticoid 결핍으로 인한 간의 신생합성(Gluconeogenesis) 장애와 맞물려 유발된
중증의 저혈당에 의한 신경학적 허탈,
즉 저혈당성 뇌증(Hypoglycemic encephalopathy)으로 해석됩니다.

20% 고농도 포도당 정맥 투여 직후 보행 능력과 멘탈 등 신경계 증상이 즉각적이고
극적으로 호전된 점이 이러한 병태생리학적 기전을 뒷받침합니다.

진단적 접근에 있어서는,
혈액검사 상 현저히 낮게 측정된 기저 코르티솔 농도(basal cortisol),
호산구증가증(Eosinophilia), 저알부민혈증(Hypoalbuminemia)이
Atypical Hypoadrenocorticism을 의심하게 하는 결정적인 단서로 작용했습니다.

여기에 복부 초음파를 통해 확인된
우측 부신의 명확한 위축 소견(크기 2.4 x 2.6 mm)은
ACTH 자극 시험을 실시하기 전부터 부신피질기능저하증 진단에 대한
강한 확신을 제공하는 영상학적 지표가 되었습니다.

비전형적 부신피질기능저하증으로 진단된 환자들의 일부(관련 연구 보고에 따라 15~30%)는
질환의 진행에 따라 결국 부신 피질의 사구대(Zona glomerulosa) 파괴로 이어져
염류코르티코이드(Mineralocorticoid) 결핍이 함께 발생하는
전형적인 형태(Typical Addison's disease)로 전환될 위험성을 내포하고 있습니다.

따라서 본 환자와 같이 Atypical 형태로 확진된 경우라도
정기적이고 장기적인 전해질(Na, K) 모니터링이 필수적입니다.

만약 향후 추적 관찰 중 전해질 불균형이나 관련 임상 증상이 나타날 경우,
지체 없이 DOCP (Desoxycorticosterone pivalate) 주사제의
추가적인 투여가 고려되어야 합니다.
 

9. 결론 (Conclusion)

노령견에서 갑작스러운 보행실조, 기력저하와 함께
비특이적 위장관 증상(구토, 설사, 식욕부진) 및 저혈당이 관찰될 경우,
전해질 수치가 정상이더라도 비전형적 부신피질기능저하증(Atypical Hypoadrenocorticism)을
감별 진단 목록에 반드시 포함해야 합니다.

저혈당증, 호산구증가증, 저단백/저알부민혈증과 같은
비특이적이지만 특징적인 혈액학적 단서들과 혈중 기저 cortisol 농도 측정 및
양측 부신 위축을 확인하는 초음파 평가를 병행함으로써,
임상가는 신속하게 질환을 의심하고 지체 없이 조기 확진을 위한
ACTH 자극 시험에 진입할 수 있습니다.

본 환자는
저혈당 교정과 신속한 Glucocorticoid 보충을 통해
위급한 임상증상을 조기에 해결하였으며,
향후 전형적 형태 전환 여부 모니터링 및 소화기 증상에 대한
통합적인 내과 관리를 이어나갈 계획입니다.
 

10. 참고문헌 (References)

Baumstark ME, et al. Clinical, laboratory, and sonographic findings in dogs with atypical hypoadrenocorticism: 21 cases. J Vet Intern Med. 2014;28(3):967-972.
Thompson AL, et al. Atypical hypoadrenocorticism in dogs: a retrospective study of 14 cases. J Vet Intern Med. 2007;21(3):410-415.
Lathan P, Tyler J. Canine hypoadrenocorticism: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Compend Contin Educ Vet. 2014;36(8):E1-E10.
Lifton SJ, King LG. Hypoglycemic seizures attributable to hypoadrenocorticism in a dog. J Am Vet Med Assoc. 1996;209(1):64-66.
Sadek D, Schaer M. Atypical Addison's disease in the dog: a retrospective survey of 14 cases. J Am Anim Hosp Assoc. 1996;32(2):159-163.
Scott-Moncrieff JC. Hypoadrenocorticism. In: Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE, Scott-Moncrieff JC, eds. Canine and Feline Endocrinology. 4th ed. Saunders Elsevier; 2015: 485-520.
Bovens C, Tennant K, Reeve J, Murphy KF. Basal serum cortisol concentration as a screening test for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med. 2014;28(5):1541-1545.