1. 초록 (Abstract)

본 증례는
간헐적 실신을 주요 증상으로 내원한
11세 중성화 암컷 말티즈에서
저혈당 및 유미복수(Chylous ascites)를 동반한
좌측 췌장미부 종양(인슐린종 의증)을 진단하고
경과를 관찰한 사례를 보고합니다.

환자는 내원 약 1개월 전부터
하루 1회 정도 비틀거리다 쓰러지는 증상을 반복적으로 보였으며,
타 병원에서 뇌수막염 의증 하 약물 치료를 시행하였으나
반응이 없었습니다.

내원 당시 혈액검사상
혈당(GLU) 48 mg/dL의 현저한 저혈당이 확인되었고,
복수천자에서는 백색의 유미복수(TP 4.3 g/dL, Triglyceride 591 mg/dL)가 확인되었습니다.

전신 조영증강 CT 검사에서는
좌측 췌장미부와 연속성을 보이는 2.19×1.57cm 크기의
과혈관성 종괴가 확인되었으며(조영 전 54HU→조영 후 179HU),
인접 복강림프절의 비대(1.4×1.1cm) 및 조영증강이 동반되어
국소 림프절 전이가 강력히 의심되었습니다.

폐 및 원위부 림프절에서 전이 소견은 관찰되지 않았습니다.

연속혈당측정기(Libre CGM)를 이용한 술전 혈당 모니터링에서
반복적인 저혈당(최저 53mg/dL)이 확인되어
인슐린종에 합당한 임상 양상을 보였습니다.

환자는 좌측 췌장 부분절제술 및
인접 림프절 절제술을 시행하였으며,
절제 조직에 대한 조직병리검사에서
췌장 도세포암종(Islet cell carcinoma)으로 진단되었고
림프절에서 전이가 확인되었습니다(Mitotic count 9/2.37mm², 절제연 근접).

수술 후 만성 고인슐린혈증에 의한
정상 베타세포 위축으로 추정되는 심한 고혈당이 발생하여
인슐린 투여를 시작하였으며,

이후 투여량 조절을 통해 현재 혈당을 관리하며
안정적으로 생존해 있습니다.

술후 약 6주 시점의 추적 CT에서는
원발 부위의 뚜렷한 종괴 재발 소견은 없었으나,
수술 부위 주변의 지방 음영 증가 및 간·비장의 비특이적 결절,
국소 림프절의 경미한 종대가 확인되어
지속적인 추적 관찰이 필요한 상태입니다.

본 증례는
저혈당 및 유미복수를 동반한
비전형적 임상양상의 인슐린종에서
조영 CT를 통한 정확한 병기 평가(국소 림프절 전이 포함)와,
술후 발생 가능한 인슐린 결핍성 당뇨병에 대한
장기적 관리의 중요성을 보여줍니다.
 

2. 서론 (Introduction)

인슐린종(Insulinoma)은
췌장의 베타세포에서 기원하는 기능성 신경내분비종양으로,
개에서 발생하는 원발성 췌장 종양 중 가장 흔한 형태이다 [1].

종양 세포에서 인슐린이 자율적, 지속적으로
과다 분비되어 저혈당이 유발되며,
발작, 실신, 후지 위약, 전신 쇠약 등 신경학적 증상으로 나타나는 경우가 많아
원발성 신경계 질환과의 감별이 중요하다 [1].

인슐린종은 대부분 조직학적으로
악성(전이성)의 잠재력을 가지고 있으며,
인접 췌장림프절, 간, 대망 등으로 전이될 수 있어
수술적 절제 전 정확한 병기 평가가 필요하다 [1,3].

이를 위해 조영증강 CT를 이용한 원발 종괴 및
국소 림프절, 원격 전이 여부의 평가가 권장된다 [3].

한편 인슐린종 환자에서 지속되는 고인슐린혈증은
주변 정상 췌장 실질의 베타세포에
만성적인 음성되먹임을 유발하여 위축을 일으킬 수 있으며,
이로 인해 종양 절제 후 오히려 상대적/절대적 인슐린 결핍에 의한
고혈당 및 당뇨병이 발생할 수 있음이 보고되어 있다 [2,3].

이러한 술후 합병증은
인슐린종 수술 환자의 장기적 관리에 있어
반드시 고려해야 할 요소이다.

또한 인슐린종에서 유미복수(Chylous ascites)와
같은 비전형적인 동반 소견이 나타나는 경우는 드물게 보고되며,
이 경우 감별진단의 범위가 넓어져 진단적 접근에 어려움을 줄 수 있다.

따라서 본 증례 보고에서는
11세 말티즈 환견에서 발생한
저혈당 및 유미복수를 동반한 인슐린종의 임상적 특징과 함께,
조영 CT를 통한 병기 평가, 수술적 절제 및 조직병리학적 진단,
그리고 술후 발생한 인슐린 결핍성 당뇨병의 관리 경과를
세밀히 서술하고자 한다.
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

[환자 정보 및 병력]
11세 중성화 암컷 말티즈로, 체중은 4.5kg이었습니다.
Underlying: 기관 허탈(TC)

환자는 내원 약 1개월 전부터 하루 1회 정도
비틀거리다가 쓰러지는 증상이 간헐적으로 발생하였습니다.

타 병원에서 뇌수막염 의증 하 관련 약물을 1주일간 투여하였으나
증상 호전이 없었습니다.

식욕 및 활력은 전반적으로 양호한 상태였습니다.

[신체검사 및 초기 평가]
내원 당시 체온 39.2℃, 맥박 180회/분, 호흡수 44회/분,
수축기 혈압 120mmHg였습니다.

가시점막은 pink, CRT 1초 이내였으며,
약 5%의 탈수 소견이 확인되었습니다.

심잡음은 청진되지 않았으며, BCS는 5/9였습니다.

주요 문제 목록으로
실조(Ataxia), 저혈당, 유미복수가 확인되었으며,
초기 감별진단으로 다음 질환들을 고려하였습니다.

•췌장 종양(인슐린종 의증)
•부신피질기능항진증(HAC)
•원발성 신경계 질환(뇌수막염 등)

[혈액검사]
CBC 및 정맥혈가스분석(VBGA)은 모두 참고범위 내(NRF)였습니다.

Glucose (GLU)	48 mg/dL (현저한 저혈당)
Basal cortisol	16.2 μg/dL (참고범위 내)
Fructosamine (FRU)	205 μmol/L

Basal cortisol이 참고범위 내로 확인되어
부신피질기능항진증(HAC)의 가능성은 낮은 것으로 평가하였습니다.

[복부 초음파 검사]

[Figure 1] 복부 초음파 검사.
췌장 부위에 경계가 비교적 명확한 종괴(MASS)와 인접하여 비대된 림프절(LN)이 확인된다.

복부 초음파 검사에서
췌장 부위에 경계가 비교적 명확한 종괴가 확인되었으며,
인접하여 비대된 림프절이 관찰되었습니다.

종괴 내부에는 도플러 검사상 혈류신호가 뚜렷하게 관찰되어
과혈관성 종괴 소견을 보였습니다.

[복수 검사 (Abdominal Fluid Analysis)]
저혈당 및 복부 팽만에 대한 원인 감별을 위해 복수천자 및 성상 분석을 시행하였습니다.

복수 성상	백색의 혼탁한 유동성 액체 (Chylous ascites)
TNCC	3.4 × 10³/μL
Total Protein	4.3 g/dL
Triglyceride	591 mg/dL

복수 내 Triglyceride 농도가 현저히 높게 측정되어
유미복수(Chylous ascites)로 확진하였으며,
이는 종괴에 의한 국소 림프관 압박 내지 폐쇄에 의해
이차적으로 발생한 것으로 추정되었습니다.
 

4. 복부 CT 검사 (Abdominal CT Examination)

저혈당의 원인 규명 및 초음파에서 확인된
췌장 종괴의 정확한 특성 평가, 전이 여부 확인을 위해
전신 조영증강 CT(Contrast-Enhanced CT)를 시행하였습니다.

CT 검사에서는 다음과 같은 소견이 확인되었습니다.

•원발 종괴: 췌장 좌엽 미부(Tail)와 연속성을 보이는 약 2.19×1.57cm 크기의
원형~타원형 연부조직 종괴 확인.
조영 전 약 54HU, 조영 후 약 179HU로 뚜렷한 조영증강을 보여
과혈관성 종괴(Hypervascular mass) 소견에 합당함.

•국소 림프절: 종괴 인접 복강림프절(췌장림프절 추정)의 불규칙한 변연과 함께
약 1.4×1.1cm 크기의 비대 및 조영증강이 확인되어 전이성 림프절 가능성 시사.

•원격 전이: 양측 액와 및 종격동 림프절은 정상 범위였으며,
폐실질 내 전이성 결절은 관찰되지 않음.


[Figure 2] 복부 조영 CT.
좌측 췌장미부의 과혈관성 종괴(2.19×1.57cm, 54HU→179HU)와 후방 인접 복강림프절의 중등도 비후가 관찰된다.

CT 진단명: Hypervascular left pancreatic tail mass; DDx 1. Insulinoma (most likely)
2. Functional pancreatic neuroendocrine tumor (PNET); 
Regional metastatic lymphadenopathy (peripancreatic/retropancreatic LN)

CT 검사를 통해 확인된 본 증례의 임상적 의의는 다음과 같습니다.

•원발 종괴는 외과적으로 절제 가능한 위치(좌측 췌장미부)로 평가됨
•인접 림프절의 전이 가능성이 확인되어 국소 림프절 전이를 동반한 병기(T1-2 N1 M0에 준함)로 평가됨
•수술적 절제 시 원발 종괴뿐 아니라 의심 림프절의 동시 절제 및 조직검사가 필요함을 제시
 

5. 진단적 접근 (Diagnostic Reasoning)

본 환자는 간헐적 실신을 주호소로 내원하였으며,
타 병원에서 신경계 질환(뇌수막염)으로 치료받았으나 반응이 없었습니다.

내원 후 시행한 혈액검사에서
현저한 저혈당(GLU 48mg/dL)이 확인되어
신경학적 증상의 원인이 저혈당에 의한 것으로 추정되었으며,
Basal cortisol이 정상범위로 확인되어 부신피질기능저하증에 의한
저혈당 가능성은 낮은 것으로 판단하였습니다.

복부 초음파검사에서
췌장 부위 종괴 및 인접 림프절 비대가 확인되었으며,
종괴 내 혈류가 풍부하게 관찰되어 인슐린종을 비롯한
췌장 내분비종양의 가능성이 높은 것으로 평가하였습니다.

한편 복부 팽만에 대한 감별을 위해 시행한
복수천자에서 유미복수가 확인되었으며,
이는 종괴에 의한 국소 림프관 압박 내지 폐쇄에 의해
이차적으로 발생한 것으로 추정되었습니다.

정확한 종괴의 특성 및 병기 평가를 위해 시행한 조영 CT 검사에서
좌측 췌장미부의 과혈관성 종괴 및 인접 림프절의 전이성 비대가 확인되었으며,
원격 전이(폐, 원위부 림프절)는 확인되지 않았습니다.

술전 연속혈당측정(Libre CGM) 결과
반복적인 저혈당(최저 53mg/dL, 식이 보충 후에도 최대 74~85mg/dL에 그침)이 확인되어
인슐린종에 합당한 임상 양상으로 판단하였습니다.

이상의 임상 소견, 영상검사 소견 및 혈당 모니터링 결과를 종합하여
국소 림프절 전이를 동반한 인슐린종(악성, Malignant insulinoma)으로
잠정 진단하고 외과적 절제를 계획하였습니다.
 

6. 치료 및 임상경과 (Treatment and Clinical Outcome)

[술전 관리]
내원 당시 확인된 저혈당 교정을 위해
포도당을 포함한 정맥수액 치료를 시행하였으며,
이를 통해 혈당 수치가 일부 개선되었습니다.

CT 검사를 통해 종괴가 외과적으로 절제 가능한 위치임을 확인한 후,
췌장 종양 절제술 및 인접 림프절 절제술을 계획하였습니다.

[수술]
2026년 7월 23일,
좌측 췌장미부 부분절제술 및 인접 의심 림프절 절제술을 시행하였습니다.
절제된 췌장 종괴 및 림프절 검체는 조직검사를 위해 의뢰하였습니다.


[Figure 3-1] 절제된 췌장 종괴 육안 소견.

[Figure 3-2] 췌장 부분절제술 수술 중 소견.

[조직검사 결과 (IDEXX Laboratories)]

Biopsy source	1. Pancreas  2. Lymph node
Site 1 (Pancreas)	Pancreatic islet cell carcinoma. Mitotic count(per 2.37 sq mm): 9. Margins: 종양세포가 절제연(피막 및 췌장 실질)으로부터 1mm 미만으로 근접 (불완전 절제 가능성)
Site 2 (Lymph node)	Metastatic pancreatic islet cell carcinoma
Vascular invasion	관찰된 절편 범위 내 확인되지 않음

조직학적으로 도세포암종(Islet cell carcinoma) 소견에 합당하였으며,
병리의는 인슐린종이 가장 유력한 감별진단이나 조직학적 소견만으로는
다른 도세포종양(글루카고노마, 가스트리노마 등)과의 완전한 감별이 어려워
임상 혈액검사 소견과의 상관관계를 통해 최종 진단이 이루어져야 함을 언급하였습니다.

확진을 위한 면역조직화학염색(Insulin, Glucagon, Somatostatin)이 권고되었습니다.

본 환자는 임상적으로 뚜렷한 저혈당이 동반되어 있었던 점을 근거로
인슐린종(Insulinoma)으로 최종 진단하였습니다.

[술후 합병증 - 급성 췌장염]
수술 전(7월 21~23일) CRP 및 췌장 특이 리파아제(CPL)는
모두 참고범위 내로 정상이었으나,
수술 다음 날인 7월 24일부터 두 지표가 급격히 상승하여
술후 급성 췌장염이 발생하였음을 시사하였습니다.

이후 매일 반복 측정을 통해 경과를 추적하였으며,
약 10일에 걸쳐 점진적으로 호전되어
8월 3일에는 정상 범위에 근접하였습니다.
 

CRP (0~20 mg/L) 추이	7/21: 8.52 → 7/23: 9.41(수술 전) → 7/24: 408.39(▲, 최고치) → 7/25: 315.32 → 7/26: 164.82 → 7/27: 116.51 → 7/28: 60.52 → 7/29: 48.95 → 8/3: 11.26(정상화)
CPL (0~200 ng/mL) 추이	7/21: 60.9 → 7/23: <50(수술 전) → 7/24: 147.8 → 7/25: 207.4(▲) → 7/26: 373.2(▲) → 7/27: 980.6(▲, 최고치) → 7/28: 990.2(▲) → 7/29: 795.7(▲) → 8/3: 134.1(정상 근접)

동 기간 반복 시행한 정맥혈가스분석에서도 혈당의 변동성이 크게 확인되어,
입원 초기 뚜렷한 고혈당(약 207~399mg/dL)이 지속되다가
이후 저혈당(42~50mg/dL) 소견이 관찰되는 등
불안정한 혈당 조절 양상을 보였습니다.

이 시기 심근효소(cTnI < 0.01 ng/mL) 및
갑상선호르몬(T4 1.35 µg/dL)은 정상범위였고,
NT-proBNP는 1,112.7 pmol/L로 다소 상승되어 있었으나
이는 전신 염증 및 탈수에 의한 이차적 변화로 추정되었습니다.

심장사상충, 라임병, 아나플라즈마,
에를리키아 항원/항체 검사(SNAP)는 모두 음성이었으며,
요검사에서도 특이 소견은 확인되지 않았습니다.

췌장염에 대해서는
처방식, 진통제, 항구토제 및 정맥수액 치료 등 보존적 치료를 병행하였으며,
임상 증상 및 검사 수치의 호전과 함께 안정화되었습니다.

[술후 혈당 경과 및 당뇨병 관리]
수술 직후에는 혈당이 안정화되는 양상을 보였으나,
술후 약 2~3주 경과 시점부터 지속적인 고혈당(300~470mg/dL)이 확인되었습니다.

[Figure 4-1] 술후 연속혈당곡선(Libre CGM, 8월 16~18일).
300~470mg/dL 범위의 심한 고혈당이 지속되었다.

이는 만성적인 인슐린종에 의한
고인슐린혈증으로 인해
주변 정상 췌장 조직의 베타세포가 위축되어 있었고,
종양 절제 후 잔존 베타세포의 인슐린 분비 기능 부전으로
상대적/절대적 인슐린 결핍에 의한
당뇨병이 발생한 것으로 추정되었습니다.

이에 따라 인슐린 투여를 시작하였으며,
연속혈당측정기(Libre CGM)를 이용하여
혈당을 모니터링하면서 투여 용량을 조절하였습니다.

투여 초기에는 심한 고혈당이 지속되었으나,
이후 인슐린 용량 조절을 거쳐 8월 31일~9월 2일 측정 시점에는
혈당 변동폭이 다소 개선되는 양상을 보였습니다.

[2개월 추적 CT 검사 (Follow-up CT)]
술후 약 6주(43일)가 경과한 2026년 9월 4일,
재발 및 전이 여부 평가를 위해
두부/흉부/복부 조영증강 CT 추적 검사를 시행하였습니다.
주요 소견은 다음과 같습니다.

•잔존 췌장: 잔존하는 췌장 실질이 동맥기에서 다소 고감쇠도로 확인되었으나,
실질 내 뚜렷한 종괴 재발 소견은 없음

[Figure 5] 추적 CT(9/4).
잔존 췌장 실질의 동맥기 고감쇠도 소견(화살표)이 확인되나
뚜렷한 종괴는 관찰되지 않는다.

•이전 수술 부위(췌장 종괴 및 림프절 위치 수준)를 포함한 중복부에
광범위한 지방 음영 증가(Fat stranding) 확인

[Figure 6] 추적 CT(9/4).
이전 수술 부위 수준의 광범위한 복강 내 지방 음영 증가(Fat stranding, 화살표)가 관찰된다.

•간문 및 비장 림프절의 경미한 종대 확인

[Figure 7] 추적 CT(9/4).
간문 림프절(Hepatic LN) 및 비장 림프절(Splenic LN)의 경미한 종대가 확인된다.

•간 좌측내측엽에 고감쇠도 결절 의심 소견(지연기에서는 뚜렷하게 구분되지 않음)

[Figure 8] 추적 CT(9/4). 간 좌측내측엽의 고감쇠도 결절 의심 소견(화살표).

•비장 체부에 고감쇠도 결절 확인

[Figure 9] 추적 CT(9/4). 비장 체부의 고감쇠도 결절(화살표).

•양측 신장 피질에 낭종(우발적 소견) 확인
•폐야 내 전이 의심 소견은 관찰되지 않음

[Figure 10] 추적 CT(9/4) 폐야. 전이 의심 결절은 관찰되지 않는다.

[Impression]
•잔존 췌장 실질의 동맥기 고감쇠도 소견은 있으나
뚜렷한 종괴 재발 소견은 없어, 주기적인 CT 모니터링이 권장됨

•이전 술부를 포함한 중복부 광범위한 fat stranding은
술후 변화 및 부종성 변화(복막염 등)로 우선 고려되나,
복막 전이 가능성을 완전히 배제할 수는 없음

•간, 비장 림프절의 경미한 종대는 반응성 변화가 우선 고려되나
전이 가능성을 배제할 수 없음

•간 및 비장의 결절성 병변은 결절성 과형성(Nodular hyperplasia) 등
양성 병변이 우선 고려되나, 전이 가능성을 배제할 수 없음

•폐 전이 소견은 확인되지 않음

이상의 추적 CT 소견을 종합하면,
원발 부위의 육안적 종괴 재발 소견은 뚜렷하지 않으나
수술 부위 주변의 염증성 변화와
간·비장의 비특이적 결절 및 국소 림프절 종대가 확인되어,
미세 전이 내지 초기 재발 가능성을 완전히 배제하기 어려운 상태입니다.
이에 따라 향후 정기적인 영상 재평가를 계획하고 있습니다.

[Figure 4-2] 인슐린 용량 조절 후 연속혈당곡선(Libre CGM, 8월 31일~9월 2일).
초기에 비해 혈당 변동폭이 다소 개선된 양상을 보인다.

환자는 현재 인슐린 투여 하에
혈당을 관리하며 안정적으로 생존해 있는 상태이며,
추적 CT에서 확인된 비특이적 소견에 대해서는
지속적인 관찰이 계획되어 있습니다.
 

7. 결론 (Conclusion)

본 환자는
좌측 후지 위약 및 간헐적 실신을 주소로 내원한
11세 중성화 암컷 말티즈로,
저혈당 및 유미복수가 동반된 비전형적 임상양상을 보였습니다.

복부 초음파 및 조영 CT 검사를 통해
좌측 췌장미부의 과혈관성 종괴 및
인접 림프절의 전이성 비대를 확인하였으며,
술전 연속혈당측정을 통해 인슐린종에 합당한
반복적 저혈당을 확인하였습니다.

외과적 절제 및 조직병리검사를 통해
국소 림프절 전이를 동반한 췌장 도세포암종(인슐린종)으로
최종 진단하였습니다.

술후 급성 췌장염이 발생하여 보존적 치료로 호전되었으며,
이후 만성 고인슐린혈증에 의한
정상 베타세포 위축으로 추정되는 심한 고혈당이 발생하여
인슐린 투여 및 지속적인 혈당 모니터링을 통해
현재 안정적으로 관리 중입니다.

술후 약 6주 시점에 시행한 추적 CT에서는
원발 부위의 뚜렷한 종괴 재발 소견은 확인되지 않았으나,
수술 부위 주변의 광범위한 지방 음영 증가 및
간·비장 림프절의 경미한 종대, 간과 비장의 비특이적 결절이 새롭게 확인되었습니다.

이는 술후 염증성 변화 내지 반응성 변화일 가능성이 우선 고려되나,
미세 전이나 초기 재발 가능성을 완전히 배제할 수 없어
정기적인 영상 재평가가 필요한 상태입니다.

본 증례에서 확인할 수 있는 핵심 임상적 의미는 다음과 같습니다.

•인슐린종은 신경학적 증상만으로 내원하는 경우가 많아
저혈당에 대한 감별진단으로 반드시 고려되어야 한다.

•인슐린종에서 유미복수와 같은 비전형적 동반 소견이 나타날 수 있다.

•조영 CT는 원발 종괴의 특성 평가뿐 아니라 국소 림프절 전이 여부를 확인하여
정확한 병기 설정 및 수술 계획에 필수적이다.

•만성 고인슐린혈증에 의한 정상 베타세포 위축으로 인해
종양 절제 후 인슐린 결핍성 당뇨병이 발생할 수 있으므로,
술후 혈당의 지속적인 모니터링과 장기적인 관리가 중요하다.

•인슐린종은 조직학적으로 악성 잠재력을 가지고 있어,
원발 부위에 육안적 재발 소견이 없더라도
간·비장 등 원위 장기의 비특이적 결절 및 림프절 종대에 대한
정기적인 영상 추적 관찰이 필요하다.
 

8. 참고문헌 (References)

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[3] Polton GA, White RN, Brearley MJ, Eastwood JM. Improved survival in a retrospective cohort of 28 dogs with insulinoma. J Small Anim Pract. 2007;48(3):151-156. doi:10.1111/j.1748-5827.2006.00187.x.